БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Депрессия. Психическое расстройство, оказывающее существенное
влияние на социальную адаптацию и качество жизни и характеризующееся
патологически сниженным настроением (гипотимией) с пессимистической
оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, тор-
можением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуж-
дений и соматовегетативными нарушениями.
Понятие депрессии охватывает широкий круг психопатологических
проявлений, различающихся как по типологической структуре, так и по
продолжительности и степени выраженности аффективных расстройств
(легкий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизод). На своеобразие
клинической картины депрессий влияет также нозологическая принадлеж-
ность аффективных расстройств. Если тревожно-фобические и обсессив-
но-компульсивные расстройства выступают преимущественно в рамках
невротических синдромов, то депрессии наблюдаются не только при аф-
фективных, но и при целом ряде других заболеваний [психогении — реак-
ции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; дистимии (невротические
депрессии); соматогенные — симптоматические депрессии; депрессии,
связанные с репродуктивным циклом женщин, и т. д.].
Соответственно систематика депрессивных состояний включает не только
типичные, но и атипичные аффективные синдромы, в том числе и стертые
формы, чаще всего наблюдающиеся при затяжном течении заболевания
либо латентных формах патологии. Отдельное место занимают депрессив-
ные синдромы, выступающие в рамках психогений.
Типичные аффективные синдромы подразделяются в зависимости от
преобладания позитивной или негативной аффективности [Смулевич А. Б.
и др., 1997].
Позитивная (патологически продуктивная) гиперестетическая эффек-
тивность предельно выражена при витальной (тоскливой) депрессии. Нега-
тивная эффективность, реализующаяся явлениями психического отчужде-
ния, максимально выражена при апатической депрессии. При анестетиче-
ских депрессиях феномены позитивной и негативной аффективности
представлены в относительно равной пропорции.
Витальная (тоскливая) д е п р е с с и я . Определяется явлениями
меланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. В кли-
нической картине доминируют тоска — неопределенное, диффузное (протопа-
тическое) ощущение чаще всего в форме непереносимого гнета в груди или
эпигастральной области с безнадежностью и отчаянием, идеи малоценное™,
греховности, несостоятельности (постоянные размышления о собственной
никчемности, порочности с негативной переоценкой прошлого, настоящего и
перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достиг-
нутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного
жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено), суици-
дальные мысли (психологически невыводимое осознанное желание умереть
с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая
со смертельным исходом, намерения или упорного стремления покончить
с собой). В некоторых случаях содержательный комплекс депрессии (идеи ви-
новности, отрицательная самооценка) приобретает форму обсессий — депрес-
сивных руминаций с навязчивым самоанализом, мучительно повторяющимся
воспроизведением прошлых просчетов, неотвязными представлениями о гря-
дущих неприятностях. При этом тревожные опасения и навязчивые сомнения
нередко приобретают характер контрастных фобий (гомицидофобии) и ууль-
ных мыслей (ананкастическая депрессия).
Клинические проявления депрессии, как правило, подчинены патоло-
гическому циркадианному ритму (колебания настроения в течение дня)
с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучше-
нием состояния в послеобеденное время и вечером.
Апатическая депрессия. Характеризуется дефицитом побужде-
ний с падением жизненного тонуса, ощущением внутреннего дискомфорта
и мрачной угнетенности, вялостью, безразличием ко всему окружающему
и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах
собственной деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события
жизни. Апатический аффект лишен выразительности, сопряжен с обедне-
нием мимики и монотонностью речи, сочетается с явлениями интеллекту-
ального и двигательного торможения — трудности сосредоточения, кон-
центрации внимания, замедленность движений, инертность, утрата спон-
танной активности. Все поступки как бы лишаются внутреннего смысла,
совершаются в силу необходимости, “автоматически”.
Анестетическая (деперсонализационная) депрессия.
Определяется явлениями отчуждения эмоций (эмоциональной сопричаст-
ности), распространяющимися на межличностные отношения (утрата эмо-
ционального резонанса) и явления внешнего мира, а также анестезией со-
матических функций (изменение телесной перцепции, общего чувства те-
ла, отчуждение соматочувственных влечений — чувства сна, голода, жаж-
ды, потери либидо и потенции). Депрессивное отчуждение может приобре-
тать генерализованный характер с картиной болезненного бесчувствия (anaesthesia
psychica dolorosa) в виде мучительного сознания утраты эмоций
(нет ни настроения, ни желаний, ни скуки, ни тоски, ни чувств к ближай-
шим родственникам, даже к собственным детям). Происходящее вокруг не
находит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чу-
жим, отдаленным.
Расстройства самосознания с преимущественным вовлечением идеатор-
ной сферы протекают с картиной моральной анестезии. Явления болез-
ненного отчуждения проявляются сознанием неудовлетворенности собст-
венной психической деятельностью, “морального уродства” вследствие ут-
раты способности к логическому мышлению, установлению последова-
тельных связей между событиями, усвоению элементарного смысла вещей.
Проявления моральной анестезии носят ограниченный характер, не рас-
пространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются со склонно-
стью к истерической драматизации своего состояния и заинтересованно-
стью в сострадании. Симптомокомплексы моральной анестезии отличают-
ся нестойкостью и полностью обратимы по мере обратного развития де-
прессии. Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой
чувства наслаждения, способности радоваться, испытывать удовольствие.
Атипичные аффективные синдромы. Дистимия (невротическая
д е п р е с с и я ) . Депрессивный синдром с минимальной выраженностью
витальной, собственно гипотимической составляющей и преобладанием
соматовегетативных и патохарактерологических симптомокомплексов,
формирующихся при хроническом (длительностью не менее 2 лет) аффек-
тивном расстройстве. Аффективные проявления (угнетенное настроение,
пониженная самооценка, пессимизм) в ряде случаев тесно связаны с сома-
тоформными расстройствами (вегетативные кризы, тахикардия, головокру-
жение, тремор, алгопатии, телесные ощущения — с о м а т и з и р о в а н н а я
дистимия [Колюцкая Е. В., 1993]. При этом подавленность, тоскливость
и другие проявления гипотимии приобретают физикальный оттенок (жже-
ние в области груди или гортани, “ледяной холод” под ложечкой и т. д.).
В некоторых случаях, когда собственно аффективные проявления, вы-
ступающие в рамках соматизированной дистимии, либо слабо выражены и
не достигают полной психопатологической завершенности (тогда домини-
рующее положение занимают соматовегетативные проявления депрессии),
либо отступают на второй план (”маскируются”), уступая ведущее место
соматоформным расстройствам, формируется синдром маскирован-
ной д е п р е с с и и .
В ряду клинических проявлений маскированных депрессий преоблада-
ют вегетативные нарушения и патологические телесные ощущения. Неред-
ко расстройства, выступающие в качестве соматических эквивалентов де-
прессии, имитируют признаки соматического неблагополучия: сердечно-
сосудистой, легочной патологии, заболеваний нервной системы и желудоч-
но-кишечного тракта. Выделяются также а г р и п н и ч е с к и й (прерыви-
стый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затруднен-
ным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом) и анорек-
т и ч е с к и й (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пи-
ще, сопряженные с падением массы тела, запоры) варианты синдрома мас-
кированной депрессии.
Сочетание аффективных расстройств с психопатическими проявлениями
формирует картину х а р а к т е р о л о г и ч е с к о й дистимии. В структуре
дистимического аффекта преобладают явления дисфории — мрачный пес-
симизм, злобность, гневливость, недовольство окружающими (дисфориче-
ская депрессия). В других случаях на первом плане уныние, угрюмое брюз-
жание, сварливость, придирчивость, чувство досады, разочарования, обиды
на жестокость, суровость и несправедливость жизни (брюзжащая, ворчли-
вая депрессия). Среди патохарактерологических расстройств, актуализи-
рующихся в рамках депрессии, проявления драматического кластера — де-
монстративность, манипулятивное поведение, притязания к окружающим,
конфликтность с эксплозивными вспышками. В отличие от витальной де-
прессии, для содержательного комплекса которой характерны идеи винов-
ности, при дисфорической депрессии “вектор вины” смещается на окруже-
ние — вся ответственность за жизненные неудачи и постигшие несчастья
перекладывается на родственников, друзей и сослуживцев.
В качестве одного из вариантов дисфорической депрессии выступает
предменструальное дисфорическое расстройство, кото-
рое наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматовеге-
тативными нарушениями включает и патохарактерологические проявления
(нарастающая в последнюю неделю перед менструацией аффективная ла-
бильность с раздражительностью, конфликтностью, супружескими ссора-
ми, расстройствами поведения).
А с т е н и ч е с к а я депрессия (депрессия истощения, нев-
р а с т е н и ч е с к а я меланхолия). Протекает с гиперестезией, явления-
ми раздражительной слабости, быстрой истощаемостью, слабодушием,
слезливостью, жалобами на физическое бессилие, утрату энергии, “изно-
шенность”; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления
немощи и не приносит удовлетворения. Собственно аффективные прояв-
ления ограничены, тоска и тревога нехарактерны. Преобладают пессимизм
с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием, а также
суточные изменения биоритма с предпочтительным для депрессии утрен-
ним максимумом угнетенности, усталости, тягостного самоощущения.
Чаще всего наблюдается в рамках соматогенных (симптоматических)
депрессий, возникающих при тяжелых, хронически протекающих сомати-
ческих (диабет, цирроз печени, уремия) и неврологических заболеваниях
(болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, внутричерепные опухоли, ате-
росклероз сосудов головного мозга).
Психогенные аффективные синдромы. Депрессивные синдромы, высту-
пающие в рамках психогенных реакций. Интенсивность психогенной де-
прессии связана с реальной ситуацией. Выделяют следующие три типа
синдромов: истеродепрессивный, тревожно-депрессивный, ипохондриче-
ской депрессии.
И с т е р и ч е с к а я депрессия. Чаще всего формируется в рамках
реакций патологического горя. Характерна концентрация всего содержания
сознания на событиях случившегося несчастья (утрата “значимого другого”,
разрыв любовных отношений и т. д.). При этом воспоминания о произо-
шедшей трагедии приобретают характер овладевающих представлений с яр-
ким воспроизведением траурных церемоний, сцен похорон. Все проявления
депрессии отличаются драматичностью, иногда приобретая оттенок нарочи-
тости и карикатурности (рыдания со слезами, стонами, заламыванием рук,
обмороки). Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю
нередко сопровождается аутодеструктивным поведением (поверхностные по-
резы, царапины и т. д.), носящим демонстративный характер, угрозами или
даже попытками покончить с собой (суицидальный шантаж). Иногда на
первый план выступают диссоциативные расстройства с ощущением физи-
ческого присутствия ставшего жертвой катастрофы близкого человека, “об-
щением” с ним, обменом мнениями, приобретающим форму диалога (”фан-
том” продолжающейся жизни умершего объекта привязанности). При этом,
несмотря на подавленность и другие признаки, свойственные витальной де-
прессии (собственно тоскливый аффект, явления идеаторной и моторной за-
торможенности), выраженность расстройства незначительна.
Тревожная депрессия. Формируется в рамках реакций ожида-
ния, связанных с судебно-следственными действиями, угрозой служебному
или общественному положению. Больные целиком поглощены мыслями
о грозящем несчастье (тревога “вперед”), боязливы, угнетены, подавлены.
В будущем их не ждет ничего хорошего, все рисуется в мрачных красках.
В клинической картине преобладают тревожные опасения, нередко соче-
тающиеся с массивными соматовегетативными нарушениями. В период
наибольшей выраженности аффективных расстройств тревога сопровожда-
ется двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе
места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стона-
ми, причитаниями, тревожной вербигерацией — однообразным, много-
кратным повторением одних и тех же коротких фраз и выражений (ажи-
тированная депрессия).
И п о х о н д р и ч е с к а я д е п р е с с и я . Наблюдается в рамках нозогений
(психогенные реакции, в формировании которых определяющую роль играет
семантика диагноза, опасность для жизни, с которой он ассоциируется).
Особый субъективной значимостью обладают заболевания, либо пред-
ставляющие непосредственную опасность для жизни (инфаркт миокарда,
инсульт и др.), либо предполагающие неблагоприятный исход (например,
онкологическая патология). Содержательный комплекс включает пессими-
стическое, сочетающееся с чувством безнадежности восприятие актуальной
или предполагаемой соматической патологии и гипертрофированную
оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно
преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми
проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, нега-
тивных социальных последствиях, бесперспективности лечения. Гипоти-
мия сочетается с тревожными опасениями, ипохондрическими фобиями
(на первом плане страх смерти от тяжелого заболевания, нередко сопрово-
ждающийся паническими атаками, страх оказаться в ситуации, исключаю-
щей возможность медицинской помощи, агорафобия), а также с явления-
ми обостренного самонаблюдения и тщательной регистрацией малейших
признаков телесного неблагополучия. При этом даже отдельные алгии или
вегетативные дисфункции воспринимаются как катастрофа и сопровожда-
ются дурными предчувствиями. Среди соматовегетативных проявлений
преобладают нарушения сна (в особенности его непрерывности с “разо-
рванным” сном во второй половине ночи и ранним пробуждением), а так-
же расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся
обилием соматопсихических жалоб (чувство стеснения и тяжести в груди,
озноб, давление и пульсация в различных частях тела).

Состояние нервно-психической слабости, сопровождающееся снижени-
ем толерантности к психическим и физическим нагрузкам, раздражитель-
ностью, лабильностью настроения, головными и мышечными болями, ве-
гетативными расстройствами, нарушениями сна.
Определяется также как синдром раздражительной слабости, синдром
“менеджера”, информационный невроз, “неврастения пилотов” и т. д.
Клиническая картина астении определяется явлениями психической гипе-
рестезии, признаки которой в первую очередь отражаются в интенсивности
самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на общую слабость, “не-
выносимую” усталость, полную прострацию, снижение жизненного тонуса,
упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разби-
тость. Гиперестезия реализуется также в сфере сенсорного восприятия и телес-
ной чувствительности. В первую очередь обнаруживается сенсибилизация к
внешним раздражителям (звуки капающей воды, тиканье часов, скрип дверей)
и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощуще-
ний, связанных с нормальными физиологическими функциями организма —
работы сердца, перистальтики кишечника и др.). Возможна также гипересте-
зия кожных покровов, когда малейшее соприкосновение даже с бельем сопро-
вождается неприятными ощущениями, а расчесывание волос вызывает боль.
Одним из постоянных симптомов астении являются головные боли. Они
изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба
и затылка — “каска неврастеника”, ощущение “несвежей” головы). При резких
поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения
иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечно-
сти. Интенсивность болей колеблется, чаще всего они возникают и усилива-
ются в связи с умственной или физической нагрузкой, однако ухудшение со-
стояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.
Среди вегетативных нарушений, сопутствующих астении, чаще всего
выступают колебания уровня артериального давления с тахикардией и ла-
бильностью пульса, болями в области сердца. Нередко наблюдаются веге-
тативные кризы с внезапными “приливами слабости”, “потемнением” перед
глазами, появлением мушек и темных точек, чувством ватности ног, на-
пряжения и вибрации во всем теле, ощущением неустойчивости, шатко-
сти, сопоставимым с головокружением.
Изменения цикла сон—бодрствование относятся к основным симпто-
мам астении. Почти весь день больные сонливы, а по ночам спят тревож-
но, с пробуждениями и множеством сновидений, содержанием которых
становятся дневные заботы. В той или иной степени страдают также фазы
засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, утром ли-
бо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбито-
сти, тяжести в голове.
Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при астении значи-
тельно ограничены. Вследствие рассеянности, рассредоточенное™, физиче-
ской утомляемости резко снижается производительность труда; больным
трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца
необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого
текста. Характерна “кривая работоспособности”, когда в связи с менее выра-
женной в утренние часы усталостью на это время переносится большая
часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не прино-
сит облегчения, не сопровождается восстановлением сил.

Функциональные расстройства с преимущественно соматоформными
проявлениями часто сочетаются как с соматической патологией, так и с
психопатологическими — тревожно-фобическими и аффективными —
симптомокомплексами, весьма разнообразны и могут распространяться на
большинство систем организма. Они определяются также как нейроцирку-
ляторная, вегетативно-сосудистая дистония, вегетативные, висцеровегета-
тивные, системные неврозы. Соответственно выделяются функциональный
синдром с кардиореспираторными нарушениями (включает кардионевроз
и синдром гипервентиляции — психогенную одышку), синдром нарушения
функций пищевода (включает ахалазию — явления спазма кардиальной
части пищевода), синдромы “раздраженного желудка”, “раздраженной тол-
стой кишки”, “раздраженного мочевого пузыря” и т. д.
Функциональные кардиореспираторные расстройства проявляются кар-
диалгиями, изменениями ритма сердечных сокращений (синусовая тахи-
кардия, экстрасистолии, ощущение усиленного сердцебиения) и дыхатель-
ных движений (учащенное, аритмичное или углубленное дыхание, нередко
сопровождающееся ощущением удушья или неполноты вдоха). Среди ко-
морбидных тревожно-фобических расстройств чаще всего наблюдаются
кардиофобии, панические атаки со страхом смерти, агорафобия.
К функциональным нарушениям пищевода относятся спазмы, задержи-
вающие прохождение пищевой массы и сопровождающиеся срыгиванием или
рвотой, а также ощущениями давления, жжения, болями в области грудины.
Проявления синдрома “раздраженного желудка” — изжога, алгии и ощущение
распирания или переполнения в эпигастральной области, тошнота, рвота, от-
рыжка, потеря аппетита. Среди симптомов “раздраженной толстой кишки” ча-
ще всего наблюдаются стойкие абдоминалгии, спастические колиты и запоры,
сопровождающиеся перистальтическим беспокойством кишечника (кишечные
кризы), метеоризмом, ощущением жжения в кишечнике, спазмами, позывами
на отхождение газов и дефекацию. Функциональные нарушения деятельности
желудочно-кишечного тракта в некоторых случаях коморбидны с явлениями
депрессии; функциональным спазмам пищевода и абдоминальным алгиям со-
путствуют канцерофобии и страх кровотечения, а также связанные с опасе-
ниями рвоты и возобновления болей фобии приема пищи; метеоризм с уси-
ленной перистальтикой нередко сочетается с социофобией (страх недержания
газов, испускания неприятного для окружающих запаха).
Синдром “раздраженного мочевого пузыря” определяется цисталгиями,
иррадиирующими в область промежности, и функциональными наруше-
ниями опорожнения мочевого пузыря — частыми позывами на мочеиспус-
кание с небольшим количеством выделяемой мочи. Приведенные орган-
ные нарушения нередко протекают со страхом недержания мочи в публич-
ном месте и связанными с ним явлениями агорафобии (опасения удалить-
ся от дома или оказаться на большом расстоянии от туалета).

Клинические проявления, относящиеся к категории конверсионных,
реализуются преимущественно неврологическими и соматическими сим-
птомами. В ряду отличительных свойств конверсионных расстройств —
разнообразие, пластичность, демонстративность, чрезмерная экспрессив-
ность, интенсивность проявлений, а также особая динамичность — измен-
чивость, внезапность появления и исчезновения. Истероконверсионные
проявления часто выступают в качестве инструмента манипулирования ок-
ружающими (внешнее, кажущееся безразличие к болезненным расстрой-
ствам — la belle indifference, ослабление или даже исчезновение симптома-
тики после разрешения трудной ситуации, экзацербация с чрезмерной дра-
матизацией собственного страдания в условиях конфликта). Нередко на-
блюдаются попытки связать манифестацию конверсионных расстройств
с извлечением социальных преимуществ (вторичная выгода).
Конверсионная истерия включает три группы симптомокомплексов —
двигательные, сенсорные нарушения, а также расстройства вегетативных
функций, проявляющиеся нарушениями деятельности внутренних органов.
Двигательные расстройства включают гиперкинезы (тики, грубый рит-
мический тремор головы и конечностей, блефароспазм, глоссолабиаль-
ный спазм) и другие моторные акты (тризм, расстройства походки в виде
астазии-абазии), а также парезы и параличи. В отличие от органических
истерические двигательные расстройства зависят от эмоционального со-
стояния, копируют симптомы, наблюдаемые у окружающих, видоизменя-
ются по механизму подражания, сочетаются с другими истерическими
стигмами, усиливаются при привлечении внимания и, напротив, времен-
но исчезают или редуцируются при его переключении или под влиянием
внушения.
Сенсорные нарушения включают тактильные, температурные или боле-
вые анестезии, гипо- и гиперестезии, а также истералгии. Топография на-
рушений чувствительности, как и двигательных расстройств, не соответст-
вует схеме иннервации данной части тела и чаще всего бывает произволь-
ной. Характерна анестезия конечностей по типу перчаток, чулок, носков.
Болевые расстройства включают как психалгии (элементарные, нестойкие
болевые ощущения), так и более сложные психопатологические образова-
ния типа телесных фантазий (нарушения телесной перцепции, перекры-
вающиеся с патологией сферы воображения): ощущения надувающегося
шара в животе, спазма, давления инородного тела, клубка, подкатывающе-
гося к горлу (globus hystericus), интенсивные головные боли в виде болево-
го пояса, обруча, охватывающего лоб, или вбитого гвоздя (истерический
гвоздь — clavus hystericus).
Наблюдаются также расстройства зрения в форме слепоты (истери-
ческий амавроз), концентрического сужения полей зрения, извращения
цветоощущения, истерической скотомы при сохранении зрачковых ре-
акций на свет. В ряде случаев возможны нарушения вкуса, обоняния и
слуха.
Истерические речевые расстройства включают широкий спектр прояв-
лений: немота (мутизм), глухонемота (сурдомутизм), афония, заикание.

К их числу относятся навязчивости — обсессивные мысли и компульсив-
ные действия, возникающие по механизму многократно повторяющегося кон-
троля и воспринимаемые как нечто чуждое, абсурдное, иррациональное. Об-
сессивные мысли — тягостные, возникающие, помимо воли идеи, образы или
влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум боль-
ному, и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия — по-
вторяющиеся в неизменном виде поступки, перепроверки (тревога “назад”),
повторные действия (контроль полноты уже выполненных действий). В ряде
случаев компульсии приобретают характер защитных ритуалов; последние
имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных собы-
тий, которые, став предметом тревожных опасений (тревога “вперед”), в пред-
ставлении больного составляют угрозу для него самого или его близких.
Обсессивно-компульсивные расстройства, особенно включающие ри-
туалы, могут служить серьезным препятствием к полноценному социаль-
ному функционированию.
Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-
компульсивных расстройств выделяется ряд очерченных симптомоком-
плексов; среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, на-
вязчивые идеи загрязнения (мизофобия), навязчивые опасения в наличии
заболевания (нозофобия), навязчивости симметрии и чистоты, навязчивые
действия (навязчивое мытье, навязчивый счет, навязчивые проверки, на-
вязчивое собирательство — коллекционирование).
Навязчивые сомнения. Неотвязные мысли о предотвращении грядущих
(реальных или чаще всего воображаемых) неприятных событий либо о пра-
вильности, законченности завершенных действий или принятых решений.
Содержание сомнений различно: навязчивые сомнения в выполнении уже со-
вершенных обыденных действий (действительно ли заперта дверь, закрыты ли
окна или водопроводные краны, выключена ли газовая плита или электропри-
боры); сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли
адреса на деловых бумагах, точно ли приведены цифры и ссылки, правильно
ли сформулированы распоряжения, отправлена ли корреспонденция).
Если совершенное действие можно проверить, то перепроверки повторя-
ются многократно, иногда доводя больных до полного изнеможения (навяз-
чивости повторного контроля). Для сокращения времени используются раз-
личные стратегии — чрезмерная тщательность и педантичность при выпол-
нении являющихся предметом сомнений действий, ритуалы счета, система
“хороших” и “плохих” чисел (движения можно прекратить, когда их счет дос-
тигнет “хорошего” числа). В качестве ритуала может выступать феномен
внезапных интроспективных ощущений. Компульсии — повторяющиеся
действия в этих случаях — прекращаются лишь при возникновении телес-
ного ощущения завершенности, полноты двигательного акта. Такое ощу-
щение чаще всего появляется внезапно, как озарение — по типу обретения
как бы утраченного ранее телесного самоощущения.
При сомнениях в совершении действий, непосредственная проверка ко-
торых невозможна (например, положено ли все необходимое в чемодан,
сданный в багаж), возникает непреодолимая потребность в навязчивом
воспроизведении в памяти всей цепи событий, сопутствующих поступку,
ставшему поводом к тревожным опасениям.
В редких случаях на высоте развития болезни навязчивости достигают
уровня “мании сомнений”. Состояние пациентов определяется генерализо-
ванными тревожными сомнениями, относящимися к завершенности любо-
го идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением
в “проверочные” ритуалы.
Контрастные навязчивости. Включают контрастные представ-
л е н и я , хульные, кощунственные мысли, содержание которых
противоречит мировоззрению и этическим установкам больного; о бее с -
сивные фобии с тревожными опасениями возможно-
сти совершения аутодеструктивных и криминальных
д е й с т в и й (страх причинения вреда себе и окружающим), сопровождаю-
щиеся избегающим поведением; контрастные навязчивости с
тревожными сомнениями в совершении насилия или
убийства [Дороженок И. Ю., 1999].
При доминировании хульных мыслей больные жалуются на непреодоли-
мое стремление к неуместному поведению, к добавлению к только что услы-
шанным репликам определенных окончаний, придающих сказанному не-
приятный или угрожающий смысл, повторению за окружающими, но уже с
оттенком иронии или злобы фраз религиозного содержания, выкрикиванию
циничных слов. В фабуле тревожных опасений возможности совершения ау-
тодеструктивных и криминальных действий превалирует страх потери кон-
троля над собой; больные боятся повеситься, выпрыгнуть в окно, нанести
увечье собственным детям. В этих случаях навязчивости нередко сочетаются
с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров как
потенциальных орудий агрессии и аутоагрессии). Иногда обсессивные фо-
бии приобретают нелепый, вычурный характер (страх сунуть голову в уни-
таз, прижать лицо к горящей сковороде, откусить нос ребенку и т. д.). При
контрастных навязчивостях с тревожными сомнениями в совершении наси-
лия или убийства доминирует страх уже совершенных криминальных дейст-
вий (нанесение травм, непреднамеренное убийство). Полностью осознавая
нелепость опасений, больные целиком находятся в их власти; при этом бо-
лезненные сомнения могут достигать степени “принятия невероятного за
действительное” [Ясперс К., 1965]. Испытывая непреодолимое стремление к
перепроверке, больные, действуя вопреки рациональным соображениям,
многократно возвращаются на место мнимого убийства, пытаются обнару-
жить вещественные доказательства совершенного ими преступления.
К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального
содержания (сексуальные обсессии) — навязчивые мысли и пред-
ставления о перверзных сексуальных актах, объектом которых могут стать
дети, представители того же пола, животные.
Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия). К этой группе обсессии от-
носится страх з а г р я з н е н и я (пылью, землей, мочой, калом и другими
нечистотами) — страх проникновения в организм вредных и ядовитых ве-
ществ (асбест, радиоактивные, токсичные отходы, металлическая пыль),
мелких предметов (осколки стекла, иглы), болезнетворных микроорганиз-
мов (нозофобия); навязчивые сомнения в чистоте тела,
одежды, окружающих предметов.
Клинически завершенные варианты фобий загрязнения и экстракорпо-
ральной угрозы относятся к группе тяжелых навязчивостей, нередко обнару-
живающих склонность к усложнению путем присоединения защитных ритуа-
лов. В первую очередь ритуалы направлены на предотвращение возможных
контактов с “грязью” (избегание источников загрязнения — помойных ведер,
контейнеров с мусором, прикосновения к “нечистым” предметам со специаль-
ной обработкой вещей, на которые могла попасть грязь). Пребывание за пре-
делами дома также обставляется серией защитных мер: выход на улицу в мак-
симально закрывающей тело одежде, смена и специальная обработка носиль-
ных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты,
избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами,
не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной
комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкос-
новений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников.
В ряде случаев страх загрязнения (заражения) или навязчивые сомне-
ния в чистоте тела могут носить ограниченный характер, оставаться в тече-
ние многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых
особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократный душ)
или порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продук-
тов питания, ежедневное мытье полов, “табу” на домашних животных). Та-
кого рода монофобии не влияют существенно на качество жизни и оцени-
ваются окружающими как особенности характера или привычки (утриро-
ванная чистоплотность, чрезмерная брезгливость).
Навязчивые действия (компульсии). Повторяющиеся, внешне целена-
правленные движения или поступки, сопровождающиеся субъективным
ощущением необходимости их выполнения и в то же время желанием не
подчиняться этому побуждению.
Компульсивное побуждение чаще всего связано с обсессиями — ком-
пульсивными ритуалами. Ритуалы очень разнообразны; они пред-
ставляют собой сложную систему двигательных и идеаторных актов, связан-
ных с суевериями, “счастливыми” и “несчастливыми” приметами, четными и
нечетными числами. Цель ритуалов — попытка с помощью магических мани-
пуляций “аннулировать” либо предотвратить воображаемую катастрофу, неже-
лательное событие (субъективно переживаемое как недоступное контролю),
несчастье, угрожающее либо самому больному, либо его родственникам.
Существуют также п е р в и ч н ы е , лишенные когнитивной составляю-
щей к о м п у л ь с и в н ы е движения. Первичные компульсии чаще все-
го выступают в виде изолированных, моносимптомных двигательных рас-
стройств. Повторяющиеся в стереотипной форме движения обычно лока-
лизуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей (повороты
или вытягивание шеи, чмоканье губами, прищуривание, напоминающий
улыбку оскал зубов, сгибание пальцев, потирание рук и т. д.); усилием во-
ли они могут быть на время прерваны, но затем возобновляются вновь.
К первичным компульсиям примыкает первичная обсессивная
м е д л и т е л ь н о с т ь [Rachman S. J., Hodgson R. J., 1980], когда выполне-
ние даже самого повседневного действия (одевание, умывание, прием пи-
щи) длится часами. В стремлении к полной завершенности моторных ак-
тов пациенты “застревают” на выполнении отдельных операций, теряя
смысл процесса деятельности в целом. В ситуации дефицита времени у
них возникают тревожные опасения нарушить последовательность дейст-
вий, что вынуждает повторять всю цепь поступков с самого начала.
Навязчивые действия включают навязчивое мытье рук, на-
в я з ч и в о с т и п е р е п р о в е р к и , н а в я з ч и в о с т и симметрии и
точ но сти (навязчивое стремление располагать предметы симметрично
либо в определенной, соответствующей представлению об идеальном по-
рядке, последовательности), н а в я з ч и в о е н а к о п и т е л ь с т во (сохра-
нение, накопление ненужных вещей из навязчивых опасений, что он.? ко-
гда-нибудь еще смогут пригодиться, коллекционирование старых журналов
с тем, чтобы не отправить в мусорный ящик требующие прочтения публи-
кации, невозможность избавиться от пришедшей в негодность одежды, так
как ее когда-нибудь еще придется носить; накопление хлама, чтобы не вы-
бросить что-нибудь ценное).

Тревожно-фобические расстройства, основным клиническим призна-
ком которых являются психические и физические проявления тревоги,
включают как собственно фобии (навязчивый страх предметов, ситуаций,
явлений), так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию
на эти феномены и выступающие в форме избегающего (тревога “вперед”)
поведения (избегание патогенных ситуаций; система мер, предотвращаю-
щих контакт с объектом, вызывающим страх или опасения).
К тревожно-фобическим расстройствам относятся панические атаки,
агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии
и специфические (изолированные) фобии.
Панические атаки. Возникающий спонтанно (иногда после психогенной
или соматогенной провокации) и быстро (в течение нескольких минут) на-
растающий приступ беспредметной тревоги с ощущением надвигающейся
телесной катастрофы, витальным страхом смерти (танатофобия), потери
контроля над собой, сумасшествия (маниофобия, диспсихофобия), сопро-
вождающийся выраженными вегетативными расстройствами (сердцебие-
ние, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, внезапной
резкой слабости, потливость, головокружение). Иногда проявления пани-
ческой атаки включают симптомы ауто-, алло- и соматопсихической де-
персонализации (чувство утраты собственного “Я”, нечеткости восприятия
или нереальности окружающего, бесчувственности и невесомости своего
тела). Продолжительность манифестных панических атак варьирует в ши-
роких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин.
Наряду со спонтанными выделяют ситуационные приступы тревоги,
возможно также формирование панической атаки по типу вегетативного
криза (синдром д’Акосты), протекающего с преобладанием соматической
тревоги — доминированием вегетативных дисфункций кардиоваскулярной
и дыхательной систем без отчетливых признаков витального страха (алек-
ситимическая паника)’ [Kushner M., Beitman В., 1990].
Агорафобия. Включает не только страх открытых пространств — в перво-
начальном смысле термина, введенного С. Westphal (1871), но и целый ряд
фобий, определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения — страх
закрытых помещений (клаустрофобия), фобия транспорта (сидеродромо-
фобия), толпы (антропофобия), страх оставаться одному (монофобия) и др.
1 Алекситимия (греч. а — частица отрицания, lexsis — речь, слово, thymos — настроение,
чувство) — неспособность к осознанию, выражению и описанию собственных чувств, ду-
шевного состояния.
Агорафобия чаще всего носит вторичный характер — признаки агора-
фобического избегания проявляются вслед за паническими атаками и по
существу представляют собой боязнь оказаться в ситуации (транспорт,
толпа, магазины), чреватой опасностью возникновения панического при-
ступа (”тревога ожидания” [Klein D., 1987]). В неосложненных случаях по
мере ослабления тревожных расстройств круг агорафобического избегания
значительно сужается, а вслед за редукцией панических атак агорафобия
полностью исчезает.
Наблюдается также персистирующее течение, когда, несмотря на обрат-
ное развитие панических атак, явления агорафобии приобретают стойкий
характер и сопровождаются разработкой целого комплекса охранительных
и приспособительных мер (в том числе смена работы или места житель-
ства). При этом избегающее поведение может ограничиваться одной —
двумя строго определенными ситуациями: общественный транспорт, теат-
ры, магазины. Выраженных признаков социальной дезадаптации в таких
случаях не обнаруживается.
Однако возможно и неблагоприятное развитие агорафобии. Усложнение
клинической картины путем расширения круга фобического избегания уже
после первых панических приступов может служить прогностическим кри-
терием такой динамики. Агорафобическое избегание распространяется не
только на самостоятельное передвижение, но и на любые ситуации, в ко-
торых больной может оказаться без неотложной помощи (панагорафобия)
[Дмитриева Л. Г., 1996].
Генерализованное тревожное расстройство. Стойкая, беспредметная,
не фиксированная на каких-либо конкретных ситуациях и не ассоцииро-
ванная с какими-либо изолированными фобиями — “свободно плавающая”
(”флоттирующая”) — тревога с ощущением нависшей угрозы, внутреннего
напряжения, беспокойства. Характерны инсомнические расстройства с за-
трудненным засыпанием, устрашающими сновидениями, прерывистым
сном, внезапными ночными пробуждениями, сопровождающимися усиле-
нием тревоги. Больные с явлениями генерализованной тревоги, как прави-
ло, бледны, суетливы, постоянно меняют позу, обнаруживают признаки
телесного дискомфорта (внутренняя дрожь, мышечное напряжение, потли-
вость, ощущение пульсации, давления в груди, неполноты вдоха; боли
в области сердца, эпигастральной области, тахикардия, сухость во рту, уча-
щенные позывы к мочеиспусканию).
Субсиндромальные признаки генерализованного тревожного расстрой-
ства проявляются постоянной нервозностью, настороженностью, озабо-
ченностью, раздражительностью с обостренной реакцией и фиксацией на
малозначимых неприятностях, стремлением к повышенному контролю за
своими поступками, навязчивым анализом прошлых событий, дурными
предчувствиями и опасениями грядущих несчастий.
Социальные фобии. Страх оказаться в центре внимания, стать объек-
том негативной оценки окружающими с избеганием ситуаций, связанных
с пребыванием в обществе. Появление той или иной социальной фобии
нередко совпадает с неблагоприятными психогенными воздействиями.
При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации
(ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене,
на трибуне) или контакт с определенной группой лиц (учителя, начальст-
во, незнакомые или малознакомые люди, представители противополож-
ного пола). Общение в кругу семьи, с близкими друзьями, как правило,
страха не вызывает.
Чаще социальные фобии сочетаются с другими тревожно-фобическими
расстройствами (панические атаки, простые фобии, агорафобия). Приме-
ром могут служить панические атаки со страхом не сдержать приступ рво-
ты в общественном месте и тем самым осрамиться на людях. Социальные
фобии могут сочетаться и с другими психическими расстройствами (дис-
морфофобия, алкоголизм, аффективная патология).
Выделяют два подтипа социальных фобий: изолированные и генера-
лизованные фобии. К первому подтипу относятся монофобии, сопровож-
дающиеся ограниченным избеганием, относящимся к сфере профессио-
нальной либо общественной активности, — страх публичных выступле-
ний, совершения рабочих операций в присутствии других, приема пищи
в местах общественного питания (невроз ожидания) [Kraepelin E., 1915].
Изолированные социальные фобии, как правило, не определяют состоя-
ния в целом и не нарушают существенным образом социальную адапта-
цию. К фобиям этого подтипа относится эрейтофобия — боязнь покрас-
неть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия
может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят краску сму-
щения на лице. Соответственно, на людях появляется застенчивость
с чувством внутренней скованности, мышечного напряжения, дрожью,
сердцебиением, потливостью.
Второй подтип — генерализованные социальные фобии — более слож-
ное психопатологическое образование, включающее наряду с фобиями
идеи малоценное™ и сенситивные идеи отношения. Социальная тревога
распространяется в таких случаях почти на все сферы жизни и нередко
приводит к потере работоспособности. Чаще всего такого рода расстрой-
ства выступают в рамках синдрома с к о п т о ф о б и и . Скоптофобия — бо-
язнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербно-
сти. На первом плане — чувство стыда, не соответствующее реальности, но
определяющее избегающее поведение. С боязнью осрамиться тесно связа-
ны представления о неприязненной оценке людьми приписываемого себе
больным “изъяна” и соответствующие интерпретации поведения окружаю-
щих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).
Специфические (изолированные) фобии. Страх перед строго определен-
ными ситуациями, естественными явлениями окружающего мира, кон-
кретными объектами и действиями. Поскольку соприкосновение с предме-
тами страха сопровождается интенсивной тревогой, формируется стремле-
ние к их избеганию.
Фобия полетов — тревога во время путешествия самолетом; у некото-
рых лиц страх столь велик, что исключает возможность авиаполета. Боязнь
езды по железной дороге (сидеродромофобия) встречается реже и обычно
относится к кругу агорафобии. Страх высоты (акрофобия) связан с пребы-
ванием на балконе, мосту (гефирофобия), в горной местности (выделяется
также кремнофобия — боязнь пропастей).
Дентофобия — боязнь лечения зубов; выраженный страх перед зубовра-
чебным креслом заставляет избегать любого стоматологического лечения.
Фобия экскреции: страх мочеиспускания (реже дефекации) в публичных
местах, затрудняющий или исключающий возможность отправления естест-
венных надобностей в общественных туалетах; страх недержания мочи (ка-
ла), затрудняющий или исключающий ситуацию пребывания вдали от туале-
та. Зоофобия — боязнь животных. К этой группе страхов относится кинофо-
бия (страх собак), арахнофобия (страх пауков), герпетофобия (страх пресмы-
кающихся), акарофобия (страх насекомых), мелиссофобия (страх пчел).

К невротическим расстройствам, большая часть которых ранее рассмат-
ривалась в рамках неврозов как одной из психогенных (непсихотических)
форм психических заболеваний, принято относить психопатологические
образования с преобладанием тревожно-фобической, обсессивно-компуль-
сивной, истерической и астенической симптоматики.
Невротические расстройств имеют ряд общих свойств: они, как прави-
ло, парциальны, нарушают лишь определенные сферы психической дея-
тельности, протекают без признаков психоза при полном сознании болез-
ни; субъективно воспринимаемые как тяжелая патология, эти расстройства
могут существенно влиять на качество жизни.
Психопатологические проявления невротического круга отличаются
многообразием. К наиболее распространенным клиническим формам от-
носятся тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства,
диссоциативные (конверсионные) расстройства, неврастения.
В соответствии с МКБ-10 невротические синдромы классифицируются
в рубриках F40 и F42 (паническое расстройство, агорафобия, генерализо-
ванное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные дейст-
вия), F45.2 (нозофобии), F44.4—F44.7 (истерические конверсионные рас-
стройства), F48 (астенические расстройства — неврастения).