БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

С начала 90-х годов XX в. в исследовательском арсенале клинической
неврологии прочное место заняли разнообразные методы ДНК-анализа.
На сегодняшний день идентифицировано уже свыше 300 генов, поврежде-
ние которых приводит к развитию различных наследственных заболеваний
нервной системы. К числу наиболее значимых заболеваний с установлен-
ным молекулярным дефектом относятся семейные формы болезни Пар-
кинсона, БАС, болезни Альцгеймера, эпилепсии, группа прогрессирующих
мышечных дистрофий, наследственные атаксии, спинальные амиотрофии,
ряд наиболее частых экстрапирамидных наследственных заболеваний (хо-
рея Гентингтона, торсионная дистония, болезнь Вильсона) и др. Реализа-
ция международной программы “Геном человека” уже сейчас привела
к появлению принципиально новых методов ДНК-диагностики и пере-
смотру базовых принципов систематизации наследственных заболеваний
нервной системы. Знание основных принципов такой диагностики являет-
ся абсолютно необходимым для современного врача любой специальности,
в том числе для практического невролога.
Исходным материалом для проведения ДНК-диагностики могут служить
любые ядерные клетки. Обычно для этих целей используют лейкоциты, вы-
деляемые из 5—20 мл периферической крови. В некоторых случаях (напри-
мер, при митохондриальных энцефаломиопатиях, обусловленных мутациями
митохондриальной ДНК) более адекватным источником ДНК являются био-
птаты мышц. Генодиагностика может также проводиться на основе исследо-
вания ДНК, выделяемой из клеток эпителия полости рта, кожных фиброб-
ластов и т. д. При проведении пренатальной ДНК-диагностики у плода
(обычно на 10—21-й неделе беременности) источником ДНК служат биопта-
ты хориона, плаценты, клетки амниотической жидкости (получаемые при
амниоцентезе) или лимфоциты пуповинной крови (кордоцентез).
Существующие методы ДНК-диагностики можно разделить на две
большие группы — прямые и косвенные.
Прямая ДНК-диагностика. Включает непосредственное выявление мута-
ции в исследуемом гене. Она обладает практически абсолютной точно-
стью, требует для анализа только образец ДНК обследуемого лица и может
проводиться как в семейных, так и в спорадических случаях заболеваний.
Для проведения прямой ДНК-диагностики необходимо точно знать струк-
туру соответствующего гена (или конкретного участка гена, содержащего
анализируемую мутацию). В настоящее время большинство протоколов
прямой ДНК-диагностики базируется на ПЦР, позволяющей в течение не-
скольких часов получить достаточное для анализа число копий изучаемого
фрагмента гена. Конкретные методические подходы при том или ином на-
следственном заболевании нервной системы зависят от характера мутаций
и молекулярной организации соответствующего гена.
Характер изменений нуклеотидного состава гена может быть различным.
Наиболее распространенными являются нуклеотидные замены, ве-
дущие либо к нарушению аминокислотного состава белка, либо к прежде-
временному обрыву трансляции (второго этапа реализации генетической
информации в клетке, в процессе которого на мРНК синтезируется белок).
Такие мутации обозначаются термином “т о ч к о в ы е м у т а ц и и”; они мо-
гут локализоваться в любой области гена. Поиск точковых мутаций у кон-
кретного больного основывается на сочетании специальных методов скри-
нинга кодирующей области гена с прямым секвенированием (определени-
ем первичной структуры) мутантного фрагмента ДНК. Такой подход явля-
ется исключительно трудоемким и может применяться лишь в высокоспе-
циализированных лабораториях. Однако в конкретных популяциях мута-
ционный анализ при том или ином наследственном заболевании может
быть существенно упрощен в связи с высокой частотой так называемых
мажорных мутаций, обусловленных эффектом основателя. Например,
при гепатолентикулярной дегенерации описано свыше 100 различных мута-
ций в гене АТР7В; при этом одна и та же точковая мутация в 14-м экзоне
гена, ведущая к замене гистидина на глутамин, выявляется в славянских по-
пуляциях России у более чем 60 % больных. Это позволяет проводить отно-
сительно простую и экономную ДНК-диагностику гепатолентикулярной де-
генерации (включая доклиническую диагностику носительства мутантного
гена) в большинстве обследуемых семей из данной этнической группы.
Другим типом мутаций, который нередко имеет место при наследствен-
ных заболеваниях нервной системы, является д е л е ц и я , т. е. выпадение
(утрата) участка гена. Короткие делеции приводят обычно к сдвигу “рамки
считывания” генетической информации и нарушению синтеза соответст-
вующего белка. Протяженные делеции, охватывающие значительную об-
ласть гена или даже несколько близлежащих генов, как правило, характе-
ризуются тяжелыми биохимическими и фенотипическими последствиями.
В неврологии классическим примером может служить миопатия Дюшенна—
Беккера, которая более чем в 60 % случаев обусловлена разнообразными
делециями гена дистрофина. Для прямой ДНК-диагностики данного заболе-
вания в настоящее время широко используют так называемую мультиплекс-
ную ПЦР, основанную на одновременной амплификации наиболее часто
мутирующих экзонов гена дистрофина: отсутствие одного или нескольких
экзонов служит достоверным молекулярным подтверждением наличия
делеции в гене дистрофина. На идентификации делеции в соответствую-
щих генах с использованием ПЦР основана сравнительно простая ДНК-
диагностика аутосомно-рецессивной спинальной амиотрофии и дофа-не-
зависимой дистонии. У 98 % больных спинальной амиотрофией обнаружи-
вается делеция обеих копий гена SMN, расположенного на хромосоме 5q,
а при дофа-независимой дистонии в большинстве случаев имеет место одна
и та же типичная делеция трех нуклеотидов GAG в одном из аллелей гена
DYT1 (хромосома 9q). В ряде случаев для диагностики в различных иссле-
дуемых генах могут использоваться более сложные методы ДНК-анализа.
При некоторых заболеваниях мутация может заключаться в д у п л и к а -
ции гена или его части. Так, наиболее частой причиной демиелинизи-
рущей формы наследственной моторно-сенсорной невропатии (болезнь
Шарко—Мари 1А) является дупликация гена РМР22 на коротком плече
17-й хромосомы. Еще одним примером является одна из форм лейкодист-
рофий детского возраста — болезнь Пелицеуса-Мерцбахера: данное забо-
левание может вызываться как точковыми мутациями, так и дупликацией
гена протеолипидного протеина (хромосома Xq22). Для диагностики ген-
ных дупликаций обычно используют разнообразные методы оценки дозы
гена (блот-гибридизация, количественная ПЦР и др.).
В последние годы был открыт принципиально новый тип мутаций, ха-
рактерный для целого ряда нервно-дегенеративных заболеваний. Было по-
казано, что в некоторых участках генов нуклеотидная последовательность
представлена цепочкой тандемных тринуклеотидных повторов (например,
“цитозин—аденин—гуанин”), число которых в норме варьирует в строго
определенных пределах. Сущность мутации заключается в патологическом
увеличении числа копий таких повторов, превышающем определенные по-
роговые значения (феномен экспансии тринуклеотидных
повторов). Мутантный удлиненный участок гена является весьма неста-
бильным, что нередко приводит к дальнейшему изменению (чаще —
нарастанию) числа повторов при передаче гена в следующее поколении.
В связи с этим мутации по типу экспансии тринуклеотидных повторов по-
лучили название “динамические мутации”. К настоящему времени
известно уже свыше 15 наследственных заболеваний нервной системы,
обусловленных динамическими мутациями. Наиболее обширную группу
составляют заболевания с аутосомно-доминантным типом передачи гена —
хорея Гентингтона, доминантные атаксии, миотоническая дистрофия и др.
Атаксия Фридрейха также относится к этому классу болезней и наследует-
ся по аутосомно-рецессивному типу. Наконец, динамическими мутациями
вызываются такие Х-сцепленные заболевания нервной системы, как спи-
нально-бульбарная амиотрофия Кеннеди и синдром Мартина—Белла (син-
дром ломкой Х-хромосомы). Экспансия тринуклеотидных повторов в гене
может приводить либо к пропорциональному удлинению соответствующе-
го полипептидного участка и появлению у такого белка цитотоксических
свойств (хорея Гентингтона, доминантные атаксии), либо к нарушению
нормальных механизмов транскрипции гена и угнетению белкового синте-
за (атаксия Фридрейха, миотоническая дистрофия). При всех заболевани-
ях, обусловленных динамическими мутациями, тяжесть клинических про-
явлений определяется величиной экспансии тринуклеотидных повторов,
т. е. степенью тяжести генетического дефекта. Нестабильность динамиче-
ских мутаций и тенденция к нарастанию числа повторов при передаче гена
лежат в основе феномена антиципации, свойственного ряду “тринуклео-
тидных” заболеваний и заключающегося в появлении все более ранних и
тяжелых случаев болезни в каждом последующем поколении.
Открытие динамических мутаций привело к внедрению в практику
сравнительно простых и надежных методов прямой ДНК-диагностики
данной группы наследственных заболеваний нервной системы. Такая диаг-
ностика проводится с использованием ПЦР и заключается в амплифика-
ции тринуклеотидного участка соответствующего гена, после чего с помо-
щью электрофореза проводится оценка длины изучаемых фрагментов
ДНК; это позволяет достоверно определить число копий повторов в обоих
аллелях гена. В настоящее время накоплен большой опыт прямой ДНК-
диагностики “тринуклеотидных” заболеваний на клинической, доклиниче-
ской и пренатальной стадиях носительства мутации, что дало возможность
начать реализацию широкой программы профилактики повторных случаев
заболеваний в отягощенных семьях.
Косвенная ДНК-диагностика. Используют ее при заболеваниях, ген ко-
торых достаточно точно к а р т и р о в а н , т. е. локализован в конкретном
участке определенной хромосомы. Важно подчеркнуть, что косвенная
ДНК-диагностика может проводиться даже в тех случаях, когда какая-либо
другая информация о гене болезни (помимо его хромосомного расположе-
ния) отсутствует. Сущность косвенной ДНК-диагностики заключается в
анализе наследования у больных и здоровых членов семьи полиморфных
генетических маркеров, расположенных в изучаемой хромосомной области
и, следовательно, с ц е п л е н н ы х с геном болезни. Таким образом, стано-
вится возможным проследить в ряду поколений наследование патологиче-
ской хромосомы, несущей мутантный ген. Косвенная ДНК-диагностика
обладает тремя недостатками:
• для ее проведения требуется анализ ДНК нескольких членов семьи,
как правило, из двух—трех поколений, поэтому в неинформативных
семьях такая диагностика невозможна;
• косвенный поход неприменим для диагностики спорадических слу-
чаев заболевания;
• при проведении косвенной ДНК-диагностики всегда существует ве-
роятность ошибки (оцениваемая в 1—5 %), связанная с возможной
рекомбинацией в мейозе между геном болезни и исследуемым мар-
кером.
В настоящее время косвенную ДНК-диагностику широко используют
при заболеваниях, гены которых имеют сложную молекулярную организа-
цию, в связи с чем непосредственное определение мутаций в них и прямая
ДНК-диагностика чрезвычайно затруднены. При проведении косвенной
ДНК-диагностики могут использоваться как маркеры, сцепленные с геном
болезни, так и внутренние маркеры. В качестве примеров заболеваний с
установленными генами, при которых с успехом применяют косвенную
ДНК-диагностику, можно назвать атаксию-телеангиэктазию, гепатоленти-
кулярную дегенерацию, различные формы аутосомно-рецессивных про-
грессирующих мышечных дистрофий и др. Косвенный ДНК-анализ можно
применять в качестве дополнительного диагностического метода у лиц из
группы риска при отрицательных результатах традиционного мутационно-
го скрининга. Например, у больных с миопатией Дюшенна—Беккера при
невозможности обнаружения конкретных нуклеотидных изменений в ги-
гантском гене дистрофина косвенная ДНК-диагностика с вне- или внутри-
генными маркерами позволяет с высокой вероятностью определять генети-
ческий статус лии из групп риска (родственники пробанда мужского пола)
или плода (при проведении пренатальной диагностики у женщин-носите-
лей мутантного гена), а также проводить диагностику гетерозиготного но-
сительства мутантной хромосомы у женщин в семьях высокого риска.
Классификация. Идентификация генов и разработка разнообразных ме-
тодов ДНК-диагностики нейрогередитарных заболеваний способствовали
внедрению наиболее совершенного геномного подхода к их классифика-
ции. Это позволило на качественно новом уровне решить одну из наибо-
лее сложных проблем нейрогенетики — построение четкой и упорядочен-
ной современной номенклатуры наследственных заболеваний нервной
системы. Существовавшие ранее классификации отдельных групп заболе-
ваний базировались главным образом на клинико-морфологическом под-
ходе, что приводило к серьезным затруднениям при определении нозоло-
гической принадлежности отдельных синдромов ввиду выраженного меж-
и внутрисемейного полиморфизма наследственных болезней нервной сис-
темы, существования ряда так называемых переходных, стертых форм и
т. д. Современная геномная классификация основана на определении пря-
мой взаимосвязи между конкретной нозологической формой и поврежде-
нием определенного гена. Ярким примером может служить группа ауто-
сомно-доминантных атаксий, систематизация которых до недавнего време-
ни была чрезвычайно затруднена. В самые последние годы было убеди-
тельно продемонстрировано, что вариабельность клинико-анатомической
картины аутосомно-доминантных атаксий обусловлена генетической гете-
рогенностью данной группы заболеваний. На сегодняшний день установ-
лено существование как минимум 14 различных генов, локализованных на
отдельных хромосомах, мутации которых в виде экспансии тринуклеотид-
ных CAG-повторов обусловливают развитие доминантных атактических
синдромов. Таким образом, стала возможной предельно четкая и объек-
тивная молекулярно-генетическая классификация доминантных атаксий
на основе прямой ДНК-диагностики: в зависимости от того, в каком
из исследуемых генов обнаруживается динамическая мутация, соответст-
вующий клинический синдром обозначается как спиноцеребеллярная атак-
сия 1-го (2-го, 3-го, 4-го и т. д.) типа. Аналогичным образом строится
в настоящее время классификация наследственных невропатий (идентифи-
цировано 13 генов демиелинизируюших и аксональных моторно-сенсор-
ных невропатий), аутосомных форм конечностно-поясной прогрессирую-
щей мышечной дистрофии (свыше 10 генов) и других групп наследствен-
ных неврологических заболеваний. Важно подчеркнуть, что вопрос геном-
ной классификации наследственных болезней не носит чисто академиче-
ский характер, а имеет ярко выраженную практическую направленность.
Проведение ДНК-диагностики у лиц из группы риска и пренатальной
ДНК-диагностики, имеющее целью активную профилактику повторных
случаев заболевания в отягощенной семье, может осуществляться только
при условии идентификации конкретной молекулярной формы заболева-
ния у пробанда. В будущем, при разработке эффективных методов лечения
основных групп наследственных заболеваний нервной системы (особенно
с использованием методов генной инженерии), точный ДНК-диагноз в ка-
ждом конкретном случае будет основным условием для проведения такой
специфической терапии.
Медико-генетическое консультирование. Практика проведения медико-
генетического консультирования, основанного на методах ДНК-диагно-
стики, позволяет решать широкий круг вопросов, касающихся планирова-
ния семьи и возможности деторождения, дальнейшего образа жизни, необ-
ходимой периодичности квалифицированного медицинского наблюдения
и т. д. Исключение носительства мутантного гена у родственников боль-
ных снимает с этих людей тяжелый психологический груз в отношении
как собственного будущего, так и судьбы их потомства. Напротив, в случае
положительной ДНК-диагностики у клинически здорового родственника,
свидетельствующей о неизбежности развития у него тяжелой и неизлечи-
мой наследственной болезни, решение вопроса о раскрытии результатов
анализа сопряжено с рядом сложных проблем морально-этического, пси-
хологического и юридического порядка. В данной ситуации необходимо
принимать во внимание возможность тяжелых психосоциальных последст-
вий такой информации (вплоть до суицидальных действий), а также обес-
печить строгое соблюдение семьей и обществом имущественных, образова-
тельных, профессиональных и иных прав консультируемого лица. Соглас-
но общепринятым международным протоколам, при проведении ДНК-ди-
агностики неизлечимых заболеваний необходимо следовать определенным
организационно-правовым принципам. К ним относятся:
• строгая добровольность обследования;
• предоставление тестируемым лицом информированного согласия на
проведение ДНК-анализа;
• недопустимость проведения ДНК-анализа у недееспособных лиц (да-
же в случае настойчивой просьбы со стороны родственников, опеку-
нов и т. д.);
• конфиденциальность получаемой врачом информации о генетиче-
ском статусе тестируемого лица;
• обеспечение постоянной медико-психологической поддержки и мо-
ниторинга в консультируемой семье после предоставления результа-
тов ДНК-анализа.
Для контроля за соблюдением соответствующих норм рекомендуется соз-
давать специальные этические комитеты и национальные ассоциации, в ра-
боте которых должны участвовать врачи — клиницисты и генетики, а также
социологи, юристы, психологи, родственники больных, независимые пред-
ставители общественных организаций. Успехи проводимого на самом совре-
менном уровне медико-генетического консультирования в конечном счете
будут способствовать снижению “генетического груза” в популяции, актив-
ной профилактике наследственной патологии человека, укреплению генети-
ческого и нравственного здоровья общества.

УЗДГ (допплероультрасонофафия) — метод неинвазивного исследова-
ния состояния кровотока, использующий в качестве источника информа-
ции эффект Допплера. Сущность его заключается в том, что при движении
источника звука относительно приемника частота воспринимаемого звука
отличается от частоты звука источника на величину, пропорциональную
скорости относительного движения. Для регистрации эффекта Допплера
используют ультразвук, посылаемый в направлении исследуемого сосуда.
Отражаясь от движущихся эритроцитов, ультразвук, принимаемый устрой-
ством, соответственно меняет частоту, что позволяет получить информа-
цию о скорости движения крови по исследуемому участку сосудистого рус-
ла, направлении движения крови, объеме кровяной массы, движущейся с
определенными скоростями, и, исходя из этих параметров, обосновывать
суждение о нарушении кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии
атеросклеротического стеноза или закупорки сосудов, а также оценить
коллатеральное кровообращение. Регистрация динамической картины
спектра допплеровского сигнала называется допплероультрасонофаммой.
Помимо нее, ультрасонография позволяет получить условное изображение
сосудистого русла с характеристиками локального кровотока в нем. Для
этого производят последовательное сканирование области над сосудами
датчиком, укрепленным на сенсорной руке, и данные о пространственном
расположении датчика, синхронизованные с допплеровским сигналом,
подвергают компьютерному анализу. При появлении сигнала от пульси-
рующего сосуда устройство “запоминает” пространственные координаты
точки, где зарегистрирована пульсация, и параметры принятого ультразву-
кового сигнала. В результате вычерчивается карта исследованной сосуди-
стой зоны с обозначением особенностей кровотока в разных ее участках.
Поскольку эритроциты движутся с разными скоростями и в разных на-
правлениях в разные фазы сердечного цикла, воспринимаемый ультразвук
имеет сложный частотный состав. В допплеросонографических устройст-
вах частота сигнала кодируется амплитудой в данной временной точке, а
мощность на соответствующей частоте — цветом. При оценке данных учи-
тывают как визуальный, так и слуховой сигнал, а также его количествен-
ные критерии. Пульсовые колебания внутрисосудистого давления обуслов-
ливают пульсирующий характер изменений скорости эритроцитов. Вслед-
ствие этого допплероультрасонограмма имеет характерный для пульсовой
волны вид и содержит возрастающую систолическую часть с систоличе-
ским пиком и нисходящую диастолическую часть с инцизурой.
Трение внутри потока крови обусловливает распределение скоростей в нор-
мальном сосуде так, что в пристеночных слоях скорость близка к нулю, а по
оси сосуда достигает максимума. Спектр допплеровского сигнала вследствие
этого близок к сплошному, и поле между нулевой линией и огибающей спек-
тра (максимальная частота, соответствующая максимальной скорости движе-
ния в данный момент времени) в норме оказывается достаточно равномерно
заполненным, за исключением небольшого просвета под систолическим пи-
ком. В зависимости от сосуда спектрограмма имеет характерный вид. В мозго-
вых сосудах циркуляторное сопротивление низкое, в результате чего движение
крови имеет однонаправленный характер во все фазы сердечного цикла, так
что диастолическая и систолическая фазы допплеросонограммы лежат выше
нулевой линии, а диастолическая скорость достаточно велика.
При стенозе скорость движения в стенозированном участке возрастает
пропорционально степени стеноза. Визуально это выражается в резком
увеличении амплитуды систолического пика. Сразу по выходе из стенози-
рованного участка возникают турбулентности с частичным обратным кро-
вотоком. Визуально это выглядит как появление спектральных составляю-
щих ниже нулевой линии, а расширение диапазона варьирования скоро-
стей движения крови приводит к расширению спектра частот допплеров-
ского сигнала. Полное исследование артериального русла шейно-головных
артерий включает запись допплеросонограмм основных магистральных со-
судов: общей, наружной, внутренней сонных, правой и левой позвоноч-
ных, а также ветвей глазной артерии и лицевой артерии и ее ветвей. При
необходимости и наличии соответствующей программы в приборе строит-
ся допплеровская карта.
Признаками стеноза внутренней сонной артерии являются изменения
кровотока в ветвях наружной сонной и глазной артерий. В норме в над-
блоковой и надглазничной артериях кровоток направлен изнутри черепа
наружу. В допплеросонограмме выявляется высокоамплитудный систоли-
ческий пик. При стенозе внутренней сонной артерии систолический пик
допплеросонограммы уплощается. При полной окклюзии внутренней сон-
ной артерии происходит изменение направления кровотока, так как по
анастомозам кровь из системы наружной сонной артерии из-за падения
давления в артериальном круге большого мозга (виллизиев круг) начинает
поступать в ветви глазной артерии и кровоток направляется внутрь черепа.
В этом случае при пережатии лицевой артерии у скулового отростка височ-
ной кости происходит извращение допплерографического сигнала, отра-
жающее изменение направления кровотока на противоположный.
Кроме изменения допплеровских спектров, при полной окклюзии внут-
ренней сонной артерии может наблюдаться картина ее ампутации на кар-
тах кровотока. Несмотря на демонстративность, этот признак не вполне
надежен, поскольку прерывание приема допплеровских сигналов возмож-
но также по некоторым артефактным методическим и техническим при-
чинам.
При исследовании позвоночных артерий используют те же критерии диаг-
ностики. Следует отметить, что возможности допплеросонографии здесь огра-
ничены из-за большой индивидуальной вариабельности позвоночных артерий
и глубокого их залегания внутри костных каналов и тканей шеи. Учитывая
это, допплерографические данные о состоянии кровотока, полученные пря-
мым их зондированием, следует принимать с острожностью и с учетом клини-
ки. Наиболее надежной представляется диагностика синдрома подключичного
“обкрадывания” на основе выявления ретроградного кровотока в позвоночной
артерии на стороне тромбоза подключичной [Зенков Л. Р., 1991].
Для диагностики нарушений кровообращения во внутричерепных сосудах
используют транскраниальную допплерографию. Их зондирование производят
через “акустические окна” — области с малой толщиной кости (височное ок-
но) или естественные отверстия между костями (орбитальное и субокципи-
тальное окна). Через височное окно зондируют внутреннюю сонную, сред-
нюю, переднюю и начало задней мозговой артерии и артериальный круг боль-
шого мозга, через орбитальное — глазную и сифон внутренней сонной арте-
рии, через субокципитальное — позвоночные и базилярную артерии. Меняя
глубину зондирования, положение и наклон датчика, используя пространст-
венные представления, находят оптимально выраженный допплеровский сиг-
нал и идентифицируют исследуемый сосуд по глубине и месту источника сиг-
нала, направлению кровотока и реакции его на компрессию общей сонной ар-
терии. Помимо оценки состояния внутричерепных артерий, транскраниальная
допплерография дает дополнительную информацию о характере изменений
внутримозгового кровотока, включая коллатеральное кровообращение при
стенозах и тромбозах внечерепных сосудов, питающих головной мозг.
Дополнительное усовершенствование представляет дуплексный метод, при
котором в область исследуемого сосуда одновременно направляется импульс-
ный сигнал для получения двухмерного изображения в серых тонах сосуда и
окружающей его ткани и ультразвукового сигнала для получения допплеров-
ского изображения. Двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет непо-
средственно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета
и стенки, увидеть бляшки и тромбы, зону стеноза. Одновременно регистри-
руемый от этого сосуда допплеровский сигнал в свою очередь по перечислен-
ным выше критериям позволяет оценить состояние кровотока в сосуде.
В самых современных системах используют триплексное сканирование,
при котором путем компьютерно-телевизионного совмещения двухмерно-
го изображения сосуда и описанной выше допплеровской цветовой карты
мощности, частоты и фазы допплеровского сигнала получают подробную
информацию о скорости и объеме кровотока в русле исследуемого сосуда
на реальном его изображении.

Эхоэнцефалография — метод обнаружения структурных внутричереп-
ных нарушений с помощью ультразвуковых сигналов, отраженных на гра-
ницах сред, различающихся физическими свойствами. С помощью генера-
тора ультравысокочастнотных электрических волн приводится в колеба-
тельное движение пьезоэлектрическая пластина, приложенная к голове об-
следуемого. Механические ультразвуковые колебания распространяются
внутри головы и на границах сред (кость — скальп, мозг — ЦСЖ, мозговое
вещество — сосудистые образования и др.). Ультразвук частично отражает-
ся и возвращается обратно к пьезопластине, которая в период распростра-
нения ультразвука в голове работает в режиме приема. Зная момент по-
сылки зондирующего ультразвукового импульса и момент возвращения от-
раженного сигнала, можно с большой точностью определить расстояние до
структуры, отразившей сигнал. Полученный эхосигнал преобразуется в
электрический и отображается на экране осциллографа в виде вертикаль-
ного выброса в точке горизонтальной развертки, соответствующей момен-
ту возврата эхосигнала к пьезопластине. Горизонтальная шкала эхоэнцефа-
лографа градуирована в миллиметрах мозговой ткани, так что расстояние
до отражающих внутричерепных структур определяется прямым считыва-
нием со шкалы. Нормальная эхоэнцефалограмма поперечного зондирова-
ния мозга от одной к противоположной височной кости содержит следую-
щие основные сигналы: 1) начальный комплекс; 2) М-эхо; 3) конечный
комплекс (рис. 52). Начальный комплекс представлен выбросом, соответ-
ствующим посланному ультразвуковому импульсу, сливающемуся с серией
свободно затухающих колебаний пьезопластины и эхосигналами от приле-
жащих покровов головы и височной кости.
М-эхо представляет сигнал, отраженный от стенок III желудочка и эпи-
физа. Этот сигнал имеет главное диагностическое значение, поскольку его
отклонение от средней линии является показателем смещения срединных
структур от средней линии мозга. Конечный комплекс образуется эхосиг-
налами, отраженными от противоположной стенки черепа и покровов го-
ловы.
Между этими тремя основными сигналами наблюдаются одиночные или
множественные сигналы меньшей амплитуды, соответствующие боковым
желудочкам, латеральной (сильвиевой) борозде и островковой доле. В норме
ЭхоЭГ, получаемые при зондировании справа и слева, практически иден-
тичны, что соответствует симметрии мозга. Главным критерием диагностики
являются расстояния до М-эха, измеряемые с правой и левой стороны.
В норме эти расстояния одинаковы; в зависимости от размеров головы со-
ставляют у взрослых 65—80 мм и различаются не более чем на 2 мм. При
объемном образовании в одном из полушарий большого мозга III желудочек
и эпифиз отдавливаются в сторону непораженного полушария, вследствие
чего расстояние до М-эха со стороны поражения станет больше, а со здоро-
вой уменьшится на такую же величину. Смещение тем больше, чем больше
объемное образование и сопутствующий отек мозга. Злокачественные опухо-
ли дают наибольшие смещения. Внутримозговые дают большие смещения,
чем внемозговые. Иногда возможно получение эхосигналов от опухолей,
особенно в случаях кист и обызвествлений в них, однако при отсутствии со-
путствующего смещения М-эха дополнительные эха не могут служить диаг-
ностическим признаком опухоли.
Смещения вызывают также посттравматические латерализованные
супратенториальные субдуральные и эпидуральные гематомы. Такое сме-
щение после травмы, имеющее обычно значительные размеры (4—8 мм),
особенно если оно нарастает, является показанием к нейрохирургическо-
му вмешательству. Иногда можно зарегистрировать эхосигнал, отражен-
ный от границы гематомы. При ушибе мозга смещение, обусловленное
отеком, обычно меньше (< 3 мм) и имеет тенденцию к регрессу в тече-
ние 1—2 сут.

При ограниченных менингоэнцефалитах также наблюдаются смещения
М-эха, достигающие максимума (12—14 мм) при абсцессах мозга. В послед-
нем случае возможно также получение сигналов от стенок полости абсцесса.
При внутримозговых кровоизлияниях наблюдается большое и стабиль-
ное смещение М-эха, сочетающееся с появлением дополнительных множе-
ственных эхосигналов в пораженном полушарии большого мозга, отражен-
ных на границе мозгового вещества и крови. При ишемических инсультах
смещения, как правило, не бывает, а в случае перифокального отека оно
незначительное и быстро регрессирует.
При атрофических процессах в одном полушарии большого мозга в свя-
зи с уменьшением его объема смещение М-эха направлено в сторону пора-
жения, что является указанием на неопухолевый характер поражения.
Некоторые особенности ЭхоЭГ позволяют предполагать внутреннюю
гидроцефалию. В норме М-эхо имеет форму узкого пика. При расширении
III желудочка иногда можно получить раздельные эха от каждой из его
стенок, в результате чего М-эхо расщепляется на два зубца, отстоящие на
расстояние, соответствующее расстоянию между стенками желудочка.
Признаком гидроцефалии является расхождение зубцов М-эха на 7—8 мм.
Еще одним критерием внутренней гидроцефалии является появление
большого количества дополнительных высокоамплитудных эхосигналов.
Следует, однако, иметь в виду, что в оценке упомянутых признаков гидро-
цефалии большую роль ифает субъективный фактор, методика их опреде-
ления не стандартизирована, безусловно не подлежат доверию произволь-
но вводимые в компьютерные программы заключения о “признаках гидро-
цефально-гипертензионного синдрома”, а формулировки типа “ширина
срединных структур” являются бессмысленными. Частота совпадений дан-
ных о гидроцефлии по ЭхоЭГ с данными КТ и МРТ недостаточна, чтобы
считать данные эхоэнцефалографии надежными.
Эхоэнцефалофафия позволяет регистрировать эхосигналы от аневризм и
сосудистых мальформаций, отличающиеся высокоамплитудной пульсацией с
крутым фронтом нарастания волны в ритме сердца. Следует отметить, что
такая их интерпретация возможна только при наличии клиники, подтвер-
ждающей соответствующую диагностику, и при четко асимметричном рас-
положении пульсирующего эхосигнала. В случае субарахноидального крово-
излияния при отсутствии локальной клиники данные ЭхоЭГ помогают вы-
брать оптимальную сторону введения контраста при ангиофафии.
Трудность идентификации латеральных эхосигналов обусловливает
только вспомогательное значение их в диагностике, а главным и надеж-
ным критерием остается выявление смещения срединных структур по по-
ложению М-эха. Дешевизна, простота, быстрота проведения исследования,
отсутствие каких-либо ограничений или противопоказаний и портатив-
ность аппаратуры, позволяющая проводить исследование в любых услови-
ях, определяют место эхоэнцефалофафии в экстренной диагностике внут-
ричерепных объемных поражений [Зенков Л. Р., 1991].

При поражении тела или аксона спинального мотонейрона на ЭМГ на-
блюдаются в покое ПФ вследствие того, что денервированные мышечные4
волокна вследствие патологического повышения возбудимости приобрета-
ют способность к спонтанным разрядам. Признаками денервации являют-
ся также так называемые позитивные острые волны, возникающие спонтан-
но в денервированных мышечных волокнах.
При поражении передних рогов спинного мозга патологически изме-
ненные, но сохранившие функциональную активность мотонейроны гене-
рируют спонтанные потенциалы действия, вследствие которых в мышце
появляются спонтанные ПДДЕ, называемые фасцикуляциями (см. рис. 49).
Фасцикуляции могут генерироваться также возбуждением сохранившихся
аксонов дегенерировавших нейронов. Иногда фасцикуляции следуют через
достаточно регулярные интервалы и называются редкой ритмической ак-
тивностью. При активном сокращении кривая выглядит разреженной,
формируемой отдельными ПДДЕ на фоне более низкоамплитудной актив-
ности (см. рис. 49). При исследовании параметров отдельных ПДДЕ выяв-
ляют нарастание их амплитуды более 3 мкВ, увеличение длительности бо-
лее 10 мс и увеличение количества полифазных потенциалов. Эти измене^-
ния ПДДЕ обусловлены явлениями реиннервации, когда лишенные собст-
венной иннервации от погибших мотонейронов мышечные волокна реин-
нервируются за счет дополнительного ветвления (спрутинга) дистальных
фибрилл аксонов сохранных мотонейронов, образуя гигантские ДЕ (см.
рис. 49).
Хотя различные патологические проявления могут возникать при лю-
бом уровне поражения, можно отметить некоторые особенности, характер-
ные для отдельных типов нарушений. ПФ и ПОВ более характерны для
поражения корешка или периферического нерва, фисцикуляции — для по-
ражения тела мотонейрона. Для перед нерогового уровня особенно харак-
терна редкая ритмическая активность.
При полном параличе мышцы отсутствие изменений на ЭМГ при по-
пытке волевого сокращения свидетельствует о полной денервации. Нали-
чие при этом спонтанных ПФ может служить признаком относительной
сохранности мышцы. Исчезновение ПФ при развитии процесса свидетель-
ствует о полном перерождении мышцы.
При первичном поражении мышцы наблюдается диффузное уменьше-
ние числа мышечных волокон в составе ДЕ, что приводит к укорочению
их длительности, снижению амплитуды и увеличению полифазности. Для
миопатии характерно появление интерференционной кривой даже при
слабом сокращении мышцы. Это обусловлено тем, что при уменьшении
объема мышечных волокон в составе каждой ДЕ для обеспечения той же
силы сокращения, что и в норме, необходимо включение большего числа
ДЕ. Иногда при миопатиях наблюдаются ПФ, очевидно, вследствие повы-
шения возбудимости дегенерирующих мышечных волокон.
Электрическую стимуляцию, помимо исследования скорости проведе-
ния по нервным ствола, используют для диагностики патологии нервно-
мышечной передачи и механизмов сокращения и расслабления. При мио-
тонических расстройствах нанесение одиночного короткого электрическо-
го раздражения на нерв или мышцу вызывает затяжной мышечный ответ,
соответствующий замедлению фазы расслабления мышцы.
При миастении наблюдается характерная реакция на ритмическую
электрическую стимуляцию. В норме увеличение частоты электрической
стимуляции до 40—50 Гц не вызывает снижения амплитуды мышечных от-
ветов на каждый последующий стимул. При миастении при редкой подаче
стимулов (1 — 10 Гц) ЭМГ может быть в пределах нормы. При более высо-
ких частотах наблюдается снижение амплитуды ЭМГ-ответов, пропорцио-
нальное частоте. При этом после первого нормального по величине ответа
наблюдается быстрое падение амплитуды; последующие раздражения с ис-
пользованием высоких частот приводят к полному угасанию ответов в
случаях тяжелой миастении. Это угасание объясняется блокадой нервно-
мышечных синапсов в результате повторяющихся возбуждений нервных
окончаний.
Поражение мотонейрона. Поражения мотонейрона, в типичной форме
представленные при БАС, имеют следующие основные электронейромио-
графические проявления.
1. Игольчатая электромиография:
а) спонтанная активность в виде ПФ, редкой ритмической активности;
б) разреженный тип интерференционной ЭМГ;
в) увеличение длительности (> 12 мс) и амплитуды ПДДЕ, полифаз-
ные и гигантские ПДДЕ.
2. Стимуляция моторных волокон периферических нервов:
а) скорость проведения по моторным волокнам периферических
нервов не изменена, при вторичной демиелинизации может быть
незначительно снижена;
б) амплитуда моторного ответа снижена независимо от уровня сти-
муляции.
3. Магнитная стимуляция коры большого мозга и корешков:
а) увеличено время центрального проведения по моторным волок-
нам;
б) моторный ответ увеличен по амплитуде, растянут и полифазен.
4. ССВП в норме.
Поражение периферических нервов. Полное обследование при подозре-
нии на полиневропатию в зависимости от конкретной формы и результа-
тов, получаемых по ходу исследования, включает:
• исследование скорости моторного проведения, в том числе F-волны,
по общему малоберцовому, большеберцовому, локтевому, срединно-
му, икроножному нервам;
• определение амплитуды и формы моторного ответа при проксимальной
и дистальной стимуляции на выявление блоков проведения и дисперсии
проведения по моторным волокнам;
• исследование сенсорного проведения по срединному и локтевому
нервам; при неясных результатах стимуляционных методов исследу-
ют другие нервы, сравнивают показатели с двух сторон тела;
• игольчатую электромиограмму передней большеберцовой, медиальной
головки икроножной, отводящей большой палец стопы, медиальной
широкой мышцы бедра, двуглавой мышцы плеча, первых межкостных
мышц кисти, поясничных паравертебральных мышц; для уточнения
распространенности поражения следует подтвердить наличие патоло-
гии хотя бы в одной из симметричных мышц с другой стороны. Ниже
Увеличение дистальной латентности моторного ответа на стимуляцию на запястье, снижение амплитуды более чем на 30 % и нарастание продолжительности негативной фазы моторного ответа после-
довательно о т а к б и о т б к в свидетельствуют о наличии по меньшей мере двух блоков: на
предплечье и выше локтя.
приведена сводка признаков некоторых основных типов полиневропа-
тий [Swash M., Schwartz M. S., 1988; Alberts J. W., 1996].
Хроническая воспалительная демиелинизирующая
полиневропатия. Обязательны три из следующих нарушений.
1. Исследование моторных нервов:
а) скорость проведения ниже 75% от нижней границы нормы в двух
или более нервах;
б) дистальная латентность более 130% от верхней границы нормы
в двух или более нервах;
в) наличие временной дисперсии: негативный компонент моторного
ответа при проксимальной стимуляции на 15% и более продолжи-
тельнее, чем при дистальной, или на 30% и более ниже по ампли-
туде;
г) латентность F-волны более 125% от верхней границы нормы.
2. Снижена скорость сенсорного проведения или отсутствует сенсор-
ный ответ в одном или более нервах.
Возможные дополнительные нарушения: при игольчатой электромио-
графии — ПФ и ПОВ, разреженный тип кривой произвольного мышечно-
го сокращения.
Хроническая мультифокальная моторная демиели-
низирующая полиневропатия. Обязательное нарушение: падение
амплитуды негативного компонента моторного ответа более 30% при сти-
муляции на коротких интервалах нерва на проксимальных уровнях стиму-
ляции по сравнению с моторным ответом на дистальном участке, указы-
вающее на наличие одного или более блоков в одном или нескольких дви-
гательных нервах (рис. 51).
Возможные дополнительные нарушения следующие.
1. Увеличение длительности негативной фазы моторного ответа при
проксимальной стимуляции более 15%.
2. Снижение скорости моторного проведения.
3. При игольчатой электромиографии — ПФ, ПОВ, потенциалы фасци-
куляции, увеличенные по длительности и полифазные ПДДЕ, разрежен-
ный тип кривой произвольного мышечного сокращения.
Острая воспалительная демиелинизирующая поли-
невропатия. Основные электронейромиографические проявления сле-
дующие.
1. Исследование моторных нервов:
а) скорость проведения ниже 75 % от нижней границы нормы, удли-
нение дистальной латентности в двух или более нервах (в 50—
85 % случаев);
б) наличие временной дисперсии: негативный компонент моторного
ответа при проксимальной стимуляции на 15% и более продолжи-
тельнее, чем при дистальной, или на 30 % и более ниже по ам-
плитуде (иногда полный блок с отсутствием моторного ответа);
в) латентность F-волны более 125% от верхней границы нормы
(в 50—85 % случаев).
2. Снижена скорость сенсорного проведения или отсутствует сенсор-
ный ответ в одном или более нервах (в 60—80% случаев).
В начальных стадиях характерно наличие признаков демиелинизации
проксимальных и дистальных участков нервов и корешков при сохранно-
сти проведения по средним.
Возможные дополнительные нарушения: при игольчатой электромиогра-
фии — ПВ и ПОВ, спонтанные потенциалы миокимии, снижение амплиту-
ды и разреженный тип кривой произвольного мышечного сокращения.
Весьма специфичным для острой воспалительной демиелинизирующей
полиневропатии является нарушение сенсорного ответа (вплоть до полного
отсутствия) срединного нерва при сохранности нормальных характеристик
общего малоберцового [Swash M, Schwartz M. S., 1988; Alberts J. W., 1996].
В тех случаях, когда при исследовании в начальной стадии заболевания
не выявляется строгих признаков демиелинизации, это обусловлено или
невозможностью зарегистрировать моторный ответ из-за полного блока
проведения, или в отдельных случаях преимущественным поражением осе-
вых цилиндров. В этих случаях поражение проявляется резким падением
амплитуды моторного ответа, его дисперсией и(или) наличием блоков.
Н а с л е д с т в е н н а я моторно-сенсорная демиелинизи-
рующая полиневропатия. Патологические изменения зависят от
генетического типа невропатии.
Тип 1:1) снижена скорость моторного проведения; 2) исчезновение от-
ветов чувствительных нервов, спинальных ССВП, начальных компонентов
церебральных ССВП.
Тип II: 1) близкая к нормальной или несколько сниженная скорость
моторного проведения по большинству нервов; 2) исчезновение ответов
чувствительных нервов, спинальных ССВП, начальных компонентов це-
ребральных ССВП.
Типы III—IV: 1) значительно сниженная (обычно < 10 м/с) скорость
моторного проведения; 2) исчезновение ответов чувствительных нервов,
спинальных ССВП, начальных компонентов церебральных ССВП.
Дополнительные нарушения при всех типах: при игольчатой электро-
миографии — ПФ и ПОВ, разреженный тип кривой произвольного мы-
шечного сокращения.
Поражение нервно-мышечного синапса. Нарушения в нервно-мышечном
синапсе, связанные с пресинаптическими расстройствами выделения аце-
тилхолина в синаптическую щель (синдром Ламберта—Итона) или с пато-
логией постсинаптической мембраны мышцы (миастения), проявляются
характерными изменениями моторного ответа на ритмическую электриче-
скую стимуляцию двигательного нерва. Обычно изменения обнаруживают
в сгибателях мизинца кисти при стимуляции на запястье, однако при не-
уверенности в диагнозе необходимо исследовать и другие нервы, в том
числе и при проксимальной стимуляции. При заболеваниях, связанных с
нарушениями нервно-мышечной передачи, следует провести также иссле-
дование игольчатой ЭМГ и скорости проведения по нервам для исключе-
ния нейронального, неврального или первично мышечного поражения.
Миастения. Признаки следующие: 1) ритмическая стимуляция мо-
торного нерва: нормальная амплитуда моторного ответа на первый стимул
и при редкой подаче стимулов, снижение амплитуды моторного ответа при
высокой частоте. Нормализация моторного ответа при введении антихоли-
нэстеразных препаратов; 2) нормальная скорость проведения и обычно
нормальные данные игольчатой ЭМГ, за исключением наиболее тяжелого
поражения, когда появляются признаки денервации.
М и а с т е н и ч е с к и й синдром Ламберта —Итона. Признаки
следующие: 1) ритмическая стимуляция моторного нерва: сниженная ам-
плитуда моторного ответа на первый стимул и при низкой частоте, на-
растание амплитуды моторного ответа в 2—10 раз при высокой частоте
(20—50 Гц) стимуляции или при исследовании сразу после упражнения
мышцы в течение 10 с; 2) нормальная скорость проведения; 3) низкоам-
плитудные и укороченные полифазные ПДДЕ при игольчатой электро-
миографии.
Поражение мышц. Прогрессирующая мышечная дистрофия.
Игольчатая электромиография: низкоамплитудные и укороченные полифаз-
ные ПДДЕ, интерференционная кривая при слабом сокращении мышцы.
М и о т о н и ч е с к а я дистрофия. Игольчатая электромиография:
низкоамплитудные и укороченные полифазные ПДДЕ, интерференцион-
ная кривая при слабом сокращении мышцы. Миотоническая реакция.
Миозит и дерматомиозит. Игольчатая электромиография: низ-
коамплитудные и укороченные полифазные ПДДЕ, интерференционная
кривая при слабом сокращении мышцы, ПФ, ПОВ, комплексные повто-
ряющиеся разряды.

Осуществляется коротким (около 500—800 мкс) электромагнитным им-
пульсом, интенсивностью около 2 Т, подаваемым с помощью специальной
плоской электромагнитной катушки на центральные и периферической
структуры нервной системы. Эта стимуляция безболезненна, а опыт обсле-
дования нескольких тысяч пациентов и здоровых во всем мире свидетель-
ствует об отсутствии вредных воздействий или осложнений. Получаемый
моторный ответ составляет от 2 до 15 мВ в зависимости от мышцы и ин-
тенсивности стимуляции и обычно не требует усреднений для надежной
регистрации, что также является существенным преимуществом метода по
сравнению, например, с сенсорными ВП. В зависимости от задачи иссле-
дования стимулируют разные области и уровни нервной системы.
Наиболее стандартная методика включает стимуляцию коры большого
мозга с расположением магнитной катушки сначала на верхушке свода че-
репа, затем над местами выхода шейных корешков спинного мозга (ости-
стые отростки позвонков Cv—CV!) и на уровне поясницы (позвонки LIV—
Ly). Регистрация ведется поверхностными электродами от двуглавой мыш-
цы плеча, мышц, отводящих большой палец кисти, и от передней больше-
берцовой мышцы. Иногда дополнительно определяют активность мышцы,
отводящей мизинец кисти, и мышцы, отводящей большой палец стопы.
Поскольку магнитное поле катушки захватывает достаточно обширную об-
ласть мозга с двух сторон, можно в одной многоканальной записи полу-
чить одновременно ответы от нескольких симметричных мышц и соответ-
ственно оценить состояние двигательных проводящих путей, идущих к ка-
ждой из них. При желании получить более детальную картину моторной
иннервации положение магнитной катушки варьируют. Так, при регистра-
ции ответов мышц кисти и лицевой мускулатуры катушку располагают
контралатерально над центрально-височной областью. Магнитную стиму-
ляцию используют также для тестирования высших психических функций,
в частности функциональной локализации речи при решении вопросов
тактики нейрохирургических вмешательств.
При регистрации ответа, например, от мышцы, отводящей большой па-
лец кисти, при расположении магнитной стимулирующей катушки после-
довательно над контралатеральной прецентральной извилиной, на уровне
шейных сегментов спинного мозга, подмышечной ямки, локтя получают
группу ответов с укорачивающимися латентными периодами, что позволя-
ет измерить дифференцированно время проведения на всем моторном пу-
ти от коры большого мозга до мышцы. Используя расстояния между мес-
тами стимуляции, можно измерять скорости проведения, однако из-за су-
щественной диффузности зоны магнитной стимуляции предпочитают
пользоваться непосредственно латентными периодами с вычислением вре-
мени проведения на фрагментах пути между областями стимуляции.
Моторный ответ на стимуляцию коры большого мозга может быть уве-
личен по амплитуде и получен при меньшей интенсивности магнитного
стимула при активации небольшим предварительным произвольным тони-
ческим напряжением мышцы, от которой ведется регистрация. При этом
также укорачивается на 1—2 мс латентное время ответа за счет вовлечения
большего пула корковых мотонейронов, включающего нейроны с наиболее
быстро проводящими аксонами. Из-за захвата магнитной стимуляцией
сравнительно большого участка нервной системы, включающего разные
проводники, дентриты, синапсы и тела нейронов, моторный ответ часто
имеет несколько фаз, что учитывают при комплексной оценке результатов
исследования. Латентное время как основной параметр измеряют от нача-
ла негативной начальной фазы моторного ответа на уровне изолинии.
Критериями диагностики являются латентные периоды ответов, ампли-
туда и форма, а также разница параметров моторных ответов при одинако-
вых условиях стимуляции аналогичных мышц правой и левой стороны.
Как уже указывалось, в наиболее стандартном варианте регистрируют:
1) моторный ответ на стимуляцию коры большого мозга и 2) моторный от-
вет на стимуляцию соответствующих передних корешков спинного мозга
на уровне выхода из позвоночного канала. Таким образом, латентный пе-
риод первого ответа отражает время проведения по всему пути от корково-
го нейрона до мышцы, а второе — время периферического проведения.
Вычитанием второго латентного времени из первого получают ЦВМП
(рис. 50). Поскольку время возбуждения коркового и спинального мото-
нейронов не превышает 2 мс и принимается за величину постоянную, из-
менения ЦВМП отражают изменения состояния быстропроводящих хоро-
шо миелинизированных моторных корково-спинномозговых волокон. Ди-
агностическая ценность ЦВМП заключается в том, что оно дает прямую
количественную информацию о состоянии центральных проводников эф-
ферентного (моторного) звена нервной системы, а также о состоянии кор-
ковых и периферических мотонейронов.
ЦВМП зависит от исследуемой мышцы, особенностей лабораторной
техники, релаксированного или напряженного состояния мышцы, из чего
следует необходимость (как и в случае исследования ВП нервной системы)
набора собственной лабораторной нормы. При регистрации моторный от-
вет мышц кисти ЦВМП в состоянии релаксации составляет, по данным
разных лабораторий, в среднем 7,5—9 мс. Учитывая интериндивидуальный
разброс, ЦВМП при регистрации моторного ответа от мышц кисти, пре-
вышающее 12 мс, следует считать патологическим. Верхняя запись: мотор-
ный ответ на стимуляцию коры большого мозга при расположении магнитной катушки над ле-
вой центральной областью головы; нижняя — то же при расположении центра магнитной ка-
тушки над остистыми отростками нижних шейных позвонков. Цифры в точке начальной восхо-
дящей негативной фазы моторного ответа обозначают латентное время. Разность между ними
9,1 мс — ЦВМП, включающее время возбуждения коркового мотонейрона, время проведения
от коры большого мозга до мотонейрона передних рогов и время возбуждения последнего.
больше 18 мс является патологическим. Разница между правой и левой
стороной не должна превышать 1,2—2 мс. Рекомендуется также набор нор-
мы для групп с учетом роста обследуемых.
При рассеянном склерозе наблюдается удлинение ЦВМП в среднем
до 32 мс (в отдельных случаях до 100 мс и более), удлинение латентного
периода моторного ответа, его дисперсия с избыточной полифазностью,
снижение амплитуды вплоть до полного исчезновения. При БАС ЦВМП
остается близким к норме, однако снижается отношение амплитуды мо-
торного ответа при магнитной стимуляции к амплитуде моторного ответа
при прямой электрической стимуляции соответствующего периферическо-
го нерва, что свидетельствует об уменьшении числа корковых мотонейро-
нов, отвечающих на магнитную стимуляцию. Кроме того, при сохранности
нормальных значений ЦВМП может наблюдаться его патологическая
асимметрия. Увеличение ЦВМП со снижением амплитуды, временной
дисперсией и избыточной полифазностью моторного ответа на магнитную
стимуляцию отличает другие миелопатии компрессионного и демиелини-
зирующего типа от БАС. Периферические невропатии в случае интактно-
сти ЦНС приводят к удлинению времени проведения по периферическому
отрезку моторного пути.

Электронейрография — регистрация ответов периферических нервов
(ВП нервов) на их стимуляцию. Для исследования скорости проведения
по чувствительному нерву используют один стимулирующий электрод и
один регистрирующий. При ортодромном исследовании стимулирующий
электрод располагают над нервом или его конечными ветвями дистально,
а регистрирующий — проксимально, при антидромном стимулирующий
электрод располагают проксимально, а регистрирующий (обычно коль-
цевой на пальце, иннервируемом данным нервом) — дистально. Ско-
рость проведения по чувствительным нервам, получаемая делением рас-
стояния между стимулирующим и регистрирующим электродом на ла-
тентный период ответа нерва (L/T) обычно несколько выше скорости
проведения по моторным и составляет 60—70 м/с.
Отведенная описанными способами ЭМГ или электрические потенциа-
лы нервов усиливаются приблизительно в 10 000 раз и более, преобразуют-
ся в цифровую форму, обрабатываются в автоматическом и полуавтомати-
ческом режиме в компьютере, а результаты анализа выводятся на дисплей,
принтер и сохраняются на диске.

Электронейромиографией называется область клинической нейрофи-
зиологии, связанная с исследованием электрической активности перифе-
рических нервов и мышц. По существу в большей части она посвящена ре-
гистрации различного рода спонтанной, произвольной, вызванной и реф-
лекторной ЭМГ, а нейромиография составляет относительно ограничен-
ную часть ее и представляет методы исследования, связанные с регистра-
цией потенциалов действия периферических сенсорных волокон и в этом
отношении смыкается с методикой ВП.

Поскольку ЭЭГ отображает изменения функциональной активности
нейронов, ее картина зависит не столько от этиологии заболевания, вызы-
вающего эти изменения, сколько от перестроек взаимодействия процессов
возбуждения и торможения в вовлеченных в патологический процесс моз-
говых структурах.
Основные вопросы, на которые может дать ответ электроэнцефалогра-
фия, следующие: 1) констатация наличия поражения мозга; 2) динамика
состояния мозга; 3) характер патологических изменений активности (глав-
ным образом эпилептиформные проявления): 4) локализация поражения.
Определение наличия поражения основано на обнаружении явной патоло-
гической активности на ЭЭГ. На этом в существенной мере основано ис-
пользование электроэнцефалографии в экспертизе и профессиональном
отборе.
Наблюдение за динамикой патологического процесса по данным ЭЭГ
основано на повторных исследованиях. Понятно, что нарастание количе-
ства и амплитуды патологической активности на ЭЭГ является свидетель-
ством утяжеления процесса. Такое наблюдение имеет особое значение при
эпилепсии, где именно динамика изменений ЭЭГ в ряде обстоятельств
служит критерием эффективности лечения и решения вопросов об измене-
ниях дозировок или отмене препарата в случае надежного улучшения со-
стояния пациента.
Одним из основных аспектов диагностического использования электроэн-
цефалографии является определение локализации патологического процесса.
Диффузное поражение мозга, вызываемое воспалительным за-
болеванием, дисциркуляторными, метаболическими, токсическими нару-
шениями, приводит соответственно к диффузным изменениям ЭЭГ. Они
проявляются: 1) полиритмией; 2) дезорганизацией; 3) диффузной патоло-
гической активностью. Полиритмия — отсутствие регулярного домини-
рующего ритма, характерного для большинства нормальных ЭЭГ, и преоб-
ладание полиморфной активности. Дезорганизация — нарушение нормаль-
ной организации ЭЭГ: исчезновение характерного градиента амплитуд ос-
новных нормальных ритмов, нарушение симметричности активности двух
полушарий большого мозга, нарушение нормальных реакций на афферент-
ные стимулы. Сами по себе полиритмия и дезорганизация при отсутствии
патологической активности на ЭЭГ не являются указанием на патологию
мозга. Диффузная патологическая активность представлена 8-, 5-активно-
стью, острыми волнами и спайками и другими видами эпилептиформной
активности. Характерная картина полиритмии создается как раз за счет
случайной комбинации разных видов нормальной и патологической актив-
ности. Основным признаком диффузных изменений является отсутствие
постоянной ее локализации и стабильной асимметрии активности на ЭЭГ.
Поражение мозгового ствола и срединных структур
большого мозга, вовлекающее неспецифические восходящие проек-
ции, в большинстве случаев сопровождается появлением билатерально-син-
хронных вспышек медленных волн, при этом вероятность появления и вы-
раженность медленной патологической билатерально-синхронной активно-
сти тем больше, чем выше по невральной оси располагается поражение. Так,
даже при грубом поражении бульбопонтинных структур ЭЭГ в большинстве
случаев остается в пределах нормы. В части случаев из-за поражения неспе-
цифической синхронизующей ретикулярной формации возникают десинхро-
низация и соответственно низкоамплитудная ЭЭГ. Поскольку такие ЭЭГ
наблюдаются у 5—15 % здоровых взрослых, их следует рассматривать только
как условно патологические. Только у небольшого процента больных с по-
ражениями на нижнестволовом уровне наблюдаются вспышки билатераль-
но-синхронных высокоамплитудных а-волн или медленных волн. При пора-
жении на мезэнцефальном и диэнцефальном уровнях, а также более высо-
колежащих срединных структур большого мозга: поясной извилины, мозо-
листого тела, орбитальной коры, на ЭЭГ наблюдаются билатерально-син-
хронные высокоамплитудные 0- и 5-волны (рис. 39).
При латерализованных поражениях в глубине полу-
шария большого мозга за счет широкой проекции глубинных
структур на обширные области полушария наблюдается соответственно
широко распространенная по полушарию патологическая 8- и 5-актив-
ность. Кроме того, из-за непосредственного влияния медиального патоло-
гического процесса на срединные структуры и вовлечения симметричных
структур здорового полушария появляются и билатерально-синхронные
медленные колебания, преобладающие, однако, по амплитуде на стороне
поражения (рис. 40).
Поверхностное расположение поражения вызывает ло-
кальное изменение электрической активности, ограниченное зоной нейро-
нов, непосредственно прилегающей к фокусу деструкции мозговой ткани
(рис. 41). Изменения проявляются медленной активностью, выраженность
которой зависит от тяжести поражения. При любых локализациях пораже-
ния эпилептическое возбуждение будет проявляться, помимо медленных
волн, эпилептиформной активностью.
Следует отметить, что в последние десятилетия методы нейровизуализа-
ции (КТ и МРТ) играют решающую роль в диагностике структурных пора-
жений мозга и определении точной их локализации. В этой связи сущест-
венно возрос удельный вес электроэнцефалографии в диагностике наруше-
Как уже указывалось, э п и л е п с и и на ЭЭГ соответствуют опреде-
ленные виды активности; к таковой относится в первую очередь опи-
санная выше эпилептиформная активность. Кроме того, могут наблю-
даться высокоамплитудные (больше 100—150 мкВ) вспышки а- и 0-ак-
тивности. Следует отметить, что не связанные непосредственно с кли-
ническими проявлениями эти виды активности сами по себе не могут
считаться доказательством наличия эпилепсии и должны оцениваться в
контексте с клинической картиной. В связи с этим надежными призна-
ками эпилепсии следует считать разряды эпилептиформной активности
и паттерны эпилептического припадка (см. рис. 35, 36). Помимо диаг-
ноза эпилепсии, ЭЭГ играет важную роль в определении формы эпи-
лептического заболевания, что имеет решающее значение в определе-
нии прогноза, выборе оптимального препарата, определении предпола-
гаемой продолжительности лечения. Многие идиопатические эпилеп-
сии имеют относительно благоприятный прогноз, поэтому учет крите-
риев ЭЭГ в их диагностике играет существенную роль. Для доброкаче-
ственных эпилепсии детского и юношеского возраста характерно воз-
никновение локальных или генерализованных эпилептиформных фено-
менов на относительно нормальном фоне. Для симптоматических эпи-
лепсий и синдромов характерно наличие патологической медленной
активности диффузной или локальной, комбинирующейся с зпилепти-
формными проявлениями (рис. 42). Это особенно характерно для тяже-
лых эпилептических энцефалопатии детского возраста, таких как син-
дром Уэста или Леннокса—Гасто. Для обоих синдромов характерна по-
стоянная очень высокоамплитудная генерализованная медленная актив-
ность, комбинирующаяся с острыми волнами, спайками, комплексами
спайк—волна высокой амплитуды, из-за чего такая картина ЭЭГ при
синдроме Уэста получила название “гипсаритмия” (”высокоамплитудный
ритм”) [Зенков Л. Р., 1996].

Нейрофизиологические основы метода
Электроэнцефалография — метод исследования головного мозга с по-
мощью регистрации разности электрических потенциалов, возникающих в
процессе его жизнедеятельности. Регистрирующие электроды в количестве
14—24 располагают в определенных, согласованных международной кон-
венцией областях головы, так чтобы на многоканальной записи были
представлены все основные отделы мозга, обозначаемые начальными бук-
вами их латинских названий (рис. 34). Для полного представления формы
и топографии потенциалов используют моно- и биполярные схемы отведе-
ний. При монополярном отведении регистрируют разность потенциалов
между электродом, стоящим над какой-либо областью мозга, и вторым
(референтным) электродом, удаленным от мозга. Обычно референтные
электроды располагают на мочках ушей. При биполярном отведении реги-
стрируют разность потенциалов между двумя областями головы. Получае-
мая запись называется электроэнцефалограммой. ЭЭГ является суммарной
регистрацией электрической активности многих миллионов нейронов и их
отростков, расположенных вблизи отводящих электродов, и представляет
в основном колебания потенциалов дендритов и тел нейронов, так назы-
ваемые возбудительные и тормозные постсинаптические потенциалы, и
частично потенциалы действия нейронов и аксонов, проявляющиеся в ус-
ловиях эпилептического разряда. Таким образом, ЭЭГ отражает функцио-
нальную активность головного мозга. Наличие регулярной ритмики на
ЭЭГ свидетельствует о том, что нейроны синхронизуют свою активность.
В норме эта синхронизация определяется в основном ритмической актив-
ностью пейсмекеров неспецифических ядер таламуса и их таламокорти-
кальных проекций.
Так как уровень функциональной активности определяется неспецифи-
ческими срединными структурами мозга, в первую очередь ретикулярной
формацией мозгового ствола и переднего мозга, то эти же системы опреде-
ляют ритмику, внешний вид, общую организацию и динамику ЭЭГ. Сим-
метричная и диффузная организация связей неспецифических срединных
структур с корой большого мозга определяет билатеральную симметрич-
ность и относительную однородность ЭЭГ для всего мозга.
Норма. ЭЭГ взрослого бодрствующего человека содержит а-ритм,
имеющий частоту 8—13 Гц, амплитуду до 100 мкВ, максимально выражен-
ный в затылочных отделах в состоянии спокойного бодрствования;
Р-ритм, частотой 14—40 Гц и амплитудой до 15 мкВ, лучше всего выра-
женный в центральных отведениях с фронтальным распространением.
ЭЭГ детей отличается более низкой частотой и высокой амплитудой ос-
новного ритма, наличием медленных колебаний 8- (4—6 Гц) и 5- (0,5—3 Гц)
диапазона, вспышками высокоамплитудных, иногда острых колебаний,
в связи с чем в возрасте до 16 лет “идеально нормальные” ЭЭГ даже у впол-
не здоровых детей встречаются только в 66—75% случаев, что нередко без
учета клиники влечет гипердиагностику патологии по ЭЭГ в этом возрасте.
Изменения ЭЭГ во сне (за исключением фазы сна с быстрыми движе-
ниями глаз) характеризуются в основном появлением медленных колеба-
ний, высокоамплитудных вспышек (К-комплексы), высокоамплитудной
Р-активности (”сонные веретена”) и острых потенциалов, что также следует
иметь в виду при интерпретации ЭЭГ во избежание гипердиагностики па-
тологии.
Гипервентиляция приводит к нарастанию амплитуды и замедлению ак-
тивности, особенно выраженным у детей. При наличии церебральной па-
тологии появляются патологические феномены, особенно эпилептиформ-
ная активность, что делает гипервентиляцию одной из самых эффективных
функциональных проб в электроэнцефалографии.
Патология. Достоверным проявлением патологии на ЭЭГ являются
медленные 0- и 6-волны и так называемая эпилептиформная активность
(рис. 35). В качестве проявления патологии медленные волны должны пре-
вышать амплитуду 50 мкВ и присутствовать на ЭЭГ в количестве, превы-
шающем допустимое для данной возрастной группы.
К эпилептиформной активности относятся феномены, возникающие в
результате высокосинхронизованных пароксизмальных деполяризацион-
ных сдвигов одновременно в больших популяциях нейронов, сопровож-
дающихся генерацией потенциалов действия. В результате этого возникают
высокоамплитудные заостренной формы потенциалы, имеющие соответст-
вующие названия. Потенциал с п а й к (англ. spike — острие) имеет острую
форму. При стандартных режимах записи ЭЭГ длительность его 20—70 мс,
что соответствует частоте 14—50 Гц. Амплитуда, как правило, превосходит
амплитуду фоновой активности и может достигать сотен или даже тысяч
микровольт. Острая волна отличается от спайка только растянутостью
во времени. Длительность острой волны 70—200 мс, соответственно часто-
та 5—14 Гц. Острые волны и спайки комбинируются с медленными волна-
ми, образуя стереотипные комплексы. Комплекс спайк—волна возникает
от комбинации спайка с медленной волной. Частота комплексов спайк—
волна 2,5—6 в 1 с, соответственно период составляет 160—250 мс. Острая
волна — медленная волна напоминает по форме комплекс спайк—волна,
но имеет большую длительность и составляется из острой волны и следую-
щей за ней медленной волны. Частота комплексов острая волна — медлен-
ная волна обычно 0,7—2 Гц, период 1300—500 мс.
При описании и интерпретации ЭЭГ используют также некоторые до-
полнительные термины. Вспышка — описательный термин, обозначающий
группу волн с внезапным возникновением и исчезновением, четко отли-
чающихся от фоновой активности частотой, формой и(или) амплитудой.
Понятие “вспышка” в общем случае не обозначает ненормальности. Однако
вспышка высокоамплитудной медленной активности является указанием на
вовлечение в патологический процесс срединных структур мозга. Вспышка
эпилептиформной активности называется разрядом и является надежным
признаком эпилепсии (рис. 36). При описании ЭЭГ больных эпилепсией
используют также термин “паттерн эпилептического припадка”. Этим терми-
ном обозначают разряд эпилептиформной активности, обычно совпадающей
с эпилептическим приступом (рис. 37). Наиболее характерные типы такой
активности соответствуют простым, атипичным и миоклоническим абсансам.
Периодические комплексы — термин, обозначающий высокоамплитуд-
ные вспышки активности, различающиеся по морфологии у разных пациен-
тов, но характеризующиеся высоким постоянством формы для данного па-
циента. Наиболее важные критерии их распознавания: 1) близкий к посто-
янному интервал между комплексами; 2) непрерывное присутствие в тече-
ние всей записи, при условии постоянства уровня функциональной актив-
ности мозга. Периодические комплексы всегда являются признаком тяже-
лой, часто фатальной органической энцефалопатии, сочетающейся обычно
с тяжелым нарушением сознания и иногда миоклониями (рис. 38).