БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Рассеянный склероз — хроническое, прогрессирующее заболевание
ЦНС, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и
имеющее в типичных случаях на ранних стадиях ремиттирующее течение.
Рассеянный склероз относится к группе демиелинизирующих заболеваний,
основным патологическим проявлением которых служит разрушение мие-
лина. Миелин — это белково-липидная мембрана клетки — в ЦНС — оли-
годендроцита, в ПНС — леммоцита (шванновской клетки), многократно
обернутая вокруг аксона нейрона. Она служит для увеличения скорости
проведения, изоляции проводимого импульса, для питания аксона. Демие-
ли’низация — один из универсальных механизмов реакции нервной систе-
мы на патологическое воздействие. Разрушение миелина может наблю-
даться при наследственных болезнях с генетически обусловленным дефек-
том синтеза миелина или при миелинопатиях. При рассеянном склерозе,
как и при других миелинопатических заболеваниях, происходит разруше-
ние нормально синтезированного миелина.
История изучения рассеянного склероза начинается совторой половины
XIX в., когда французский патологоанатом Ж. Крювелье в 1835 г. описал
“пятнистый” или “островковый” склероз (sclerosis en plaque). Приоритет
описания клинической картины рассеянного склероза принадлежит
Ж. Шарко (1868), который характеризовал заболевание как сочетание спа-
стической параплегии, интенционного тремора, нарушения речи, зритель-
ных расстройств и нистагма.
Эпидемиология. В настоящее время в мире насчитывается около 3 млн
больных рассеянным склерозом. Принято выделять три зоны, различаю-
щихся по показателю распространенности. Зона высокого риска — распро-
страненность более 50 случаев на 100 000 населения включает северную
Европу, северные районы США, юг Канады, юг Австралии, Россию и Но-
вую Зеландию. В зону среднего риска (10—50 случаев) входят южная Евро-
па, юг США, северная Африка и остальная территория Австралии. Зона
низкого риска — менее 10 случаев на 100 000 населения — большинство
регионов Центральной и Южной Америки, Азии, Африки, Карибского
бассейна и Океании. Деление по этим зонам условно и не исключает зна-
чительного различия в показателях внутри каждой зоны или возможность
перехода какой-либо территории из одной зоны в другую.
Тенденция к повышению частоты встречаемости рассеянного склероза
в странах южной Европы и на юге США является одной из основных осо-
бенностей эпидемиологии этого заболевания. Вторая тенденция связана с
увеличением частоты его на многих территориях. Это вызвано улучшением
качества диагностики после внедрения лабораторных методов подтвержде-
ния диагноза рассеянного склероза (прежде всего МРТ), принятием уни-
фицированных диагностических шкал и стандартизированных методов
проведения эпидемиологических исследований, увеличением возможно-
стей симптоматической терапии, что привело к учащению случаев с дли-
тельным течением заболевания, и, наконец, с истинным нарастанием за-
болеваемости. В России наиболее высокие показатели регистрируются в
северных, северно-западных и западных районах, где частота заболевания
варьирует от 30 до 70 случаев на 100 000 населения.
Этиология. Один из основных вопросов описательной эпидемиологии
рассеянного склероза связан с тем, что более существенно влияет на риск
развития его — место проживания (т. е. внешний фактор) или принадлеж-
ность к определенной этнической группе (генетическая предрасположен-
ность).  Значительный вклад в изучение этиологии внесли исследования в
популяциях, изменивших зону проживания. Миграционные исследования
подтвердили, что для развития рассеянного склероза необходима комбина-
ция как внешних, так и наследственных факторов. В нескольких исследова-
ниях было показано, что возраст переезда может влиять на риск развития
заболевания. Лица, сменившие зону риска рассеянного склероза до пубер-
татного возраста (по некоторым данным, в возрасте до 15 лет) приобретали
риск этого заболевания новой зоны проживания, тогда как те, кто переехал
после пубертатного периода, т. е. возрасте после 15 лет — сохраняли риск
зоны страны рождения. Теория мультифакториальной этиологии рассеян-
ного склероза подразумевает, что для развития патологического процесса
необходимы внешние воздействия. Особенно инфекции, которые выпол-
няют роль триггеров у генетически предрасположенных лиц. Роль генети-
ческих факторов подтверждается тем, что некоторые популяции (северо-
американские индейцы, якуты, цыгане, новозеландские маори) не болеют
рассеянным склерозом несмотря на проживание в зонах высокого риска.
Близнецовые исследования показали, что вероятность возникновения рас-
сеянного склероза у второго монозиготного близнеца — 30 %, тогда как
у гетероаиготного — лишь 4 %. Таким образом, генетический риск состав-
ляет 30 %. Остальное приходится на факторы внешней среды и другие не-
известные причины. Большое значение в формировании наследственной
предрасположенности может иметь определенный набор аллелей генов
главного комплекса гистосовместимости (HLA-системы), расположенного
на 6-й хромосоме. Белковые продукты этих генов обусловливают своеобра-
зие иммунных реакций каждого человека, так как структура молекул HLA
играет решающую роль в запуске иммунного ответа на любой антиген.
У больных рассеянным склерозом в большинстве популяций с повышен-
ным или средним риском развития этого заболевания чаще, чем у здоровых
лиц, встречается набор аллелей генов HLA-системы DRBl*1501-DQAl*0102-
DQB 1*0602. Это сочетание аллелей, часто наследуемых сцепленно, называ-
ется гаплотипом DR2, или Dw2. Сцепленно с этим гаплотипом наследуются
аллели HLA класса II, среди которых наиболее сильно с рассеянным склеро-
зом связаны A3 и А7. Среди здорового белого населения Европы и Северной
Америки DR2-ramioTHn встречается в 40—60 % случаев, тогда как среди
больных рассеянным склерозом из этих же национальных групп — 60—80 %.
Несмотря на наличие ассоциации этого гаплотипа с повышенным риском
рассеянного склероза в популяции в целом, в семьях риск развития повтор-
ного случая заболевания не всегда связан с наследованием гаплотипа DR2.
Вероятно, другие сочетания аллелей HLA класса II также могут участвовать
в формировании мультигенной предрасположенности.
В формировании генетической предрасположенности к рассеянному
склерозу возможно вовлечены гены некоторых цитокинов (например, фак-
тора некроза опухолей), гены иммуноглобулинов и других белков, участ-
вующих в иммунных реакциях, кодирующие белковую структуру основных
антигенов миелина. При недавних исследованиях всего генома больных
рассеянным склерозом в разных этнических группах обнаружено, что риск
заболевания связан с различными участками на хромосомах 1, 2, 3, 5, 6, 7,
11, 14, 17, 18, 19 и Х-хромосомах.
Таким образом, роль генетических факторов в этиологии рассеянного
склероза можно представить следующим образом:
• рассеянный склероз является мультигенным заболеванием с вовлечени-
ем локусов, имеющих разное значение в разных этнических группах;
• проявление генетической предрасположенности зависит от внешних
факторов;
• у европейских народов рассеянный склероз наиболее сильно ассо-
циируется с гаплотипом DR2 по HLA-системе класса II;
• этот гаплотип может включать “ген рассеянного склероза”, а может
быть сцеплен с другими генами, определяющими предрасположен-
ность к нему;
• среди других локусов наиболее вероятно участие генов других белков.
Пока нет убедительных данных в пользу того, что причиной рассеянного
склероза является тот или иной внешний агент. Существуют следующие аргу-
менты в пользу влияния внешних воздействий: наличие разного риска разви-
тия заболевания у лиц одинаковой национальности, но проживающих в раз-
ных местностях; изменение риска рассеянного склероза при смене зоны про-
живания; “микроэпидемии” рассеянного склероза и пространственно-времен-
ные кластеры — небольшие районы с резким повышением заболеваемости;
монозиготные близнецы чаще дискордантны по рассеянному склерозу. Риск
развития и/или обострения этого заболевания ассоциируется с частотой пере-
несенных инфекций, наличием контактов с животными и токсичными веще-
ствами на работе или в быту, особенностями питания и с другими внешними
факторами, значение каждого из которых пока до конца не ясно.
Наибольшее внимание привлекает возможность инфекционного начала
рассеянного склероза. Практически все известные микроорганизмы в раз-
ное время предлагались в качестве причины — простейшие, спирохеты,
риккетсии, бактерии, вирусы и прионы. Контакт с инфекционным аген-
том может происходить в детском возрасте и после длительного латентного
периода клинически проявляться в более зрелом возрасте. В качестве веро-
ятных кандидатов на роль “возбудителя” рассеянного склероза рассматри-
вались вирусы, особенно вирусы кори и других детских инфекций, ретро-
вирусы, так называемые условно-патогенные вирусы, такие как вирус Зп-
стайна—Барра, герпеса, а также вирусы, вызывающие заболевания у жи-
вотных. У больных рассеянным склерозом отмечен в среднем более позд-
ний возраст развития по крайней мере одной из детских инфекций, чаще
кори или краснухи. Однако ни в одном случае пока не выявлена разница
между содержанием вирусов в активных очагах демиелинизации и пато-
морфологически неизменённой ткани мозга. Предполагается, что вирус
может длительно персистировать в ткани мозга в виде дефектных форм
либо интегрируясь в геном клетки-хозяина. Персистенция вируса или дру-
гого инфекционного агента может быть основана на генетически детерми-
нированной неполноценности иммунной системы организма больного.
Не вызывает сомнения, что инфекционные заболевания могут провоци-
ровать развитие обострений рассеянного склероза, выступая в роли тригге-
ров. Особого внимания заслуживают предположения об участии вирусов в
этиологии рассеянного склероза по механизмам “молекулярной мимикрии”
и перекрестного реагирования. Патогенное действие инфекционного аген-
та при рассеянном склерозе может реализоваться как через прямое воздей-
ствие на миелинсинтезирующие клетки, так и опосредованно, активируя
различные иммунологические механизмы хронического воспаления и раз-
рушения миелина.
Таким образом, в настоящее время наиболее распространена гипотеза
мультифакториальной этиологии рассеянного склероза. Допускается, что
комбинация внешних факторов действует на генетически предрасположен-
ных лиц, вызывая хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и де-
миелинизацию.
Патоморфология и патогенез. Наличие в ткани головного и спинного
мозга очагов демиелинизации, или бляшек, является определяющей чер-
той рассеянного склероза. У одного больного возможно выделить несколь-
ко видов бляшек: острые (активные очаги демиелинизации), старые (хро-
нические, не активные очаги) и хронические очаги с признаками актива-
ции патологического процесса по периферии бляшки. В острых очагах
преобладают воспалительные изменения с отеком ткани и периваскуляр-
ной инфильтрацией лимфоцитами и активным разрушением миелина.
Хроническая бляшка характеризуется в первую очередь увеличением коли-
чества астроцитов, выраженным повреждением миелина, иногда со вто-
ричной дегенерацией аксонов, а также уменьшением содержания миели-
нобразуюших клеток — олигодендроцитов. Поражению аксонов уделяется
все больше внимания, так как недавно было показано, что признаки аксо-
нальной дегенерации могут иметь место даже в некоторых острых бляш-
ках, т. е. на ранних стадиях воспалительного процесса. Небольшие бляшки
могут сливаться, образуя более крупные. Располагаются очаги в белом ве-
ществе головного и спинного мозга, а именно в перивентрикулярном про-
странстве полушарий большого мозга, мозговом стволе, спинном мозге и
мозжечке, возможно образование бляшек в зрительном перекресте и в зри-
тельных нервах (II).
Большое значение в развитии этих изменений имеют аутоиммунные ме-
ханизмы. Хотя до сих пор не определено, первичны или вторичны аутоим-
мунные реакции при рассеянном склерозе, ясно, что они непосредственно
участвуют в разрушении миелина. Раскрытию роли воздействия аутоим-
мунных реакций на антигены миелина значительно способствовало нали-
чие модели демиелинизации у животных — ЭАЭ. Среди антигенов миели-
на наиболее иммуногенным у человека и энцефалитогенным при ЭАЭ яв-
ляется ОБМ, на который направлены многие аутоиммунные реакции при
рассеянном склерозе и ЭАЭ. Помимо этого, в запуске аутоиммунных реак-
ций участвуют и другие компоненты миелина, обладающие антигенными
свойствами, такие как протеолипидный белок, миелинассоциированный
гликопротеин, миелинолигодендроцитарный гликопротеин. На поздних
стадиях заболевания выявляются клеточные и гуморальные реакции и на
антигены нейронов, глиоцитов.
В патогенезе хронического воспалительного и аутоиммунного процесса
в ЦНС основное значение имеют клеточные реакции на собственные анти-
гены, связанные с повышенной продукцией активационных цитокинов —
универсальных посредников межклеточного взаимодействия в иммунной
системе. Нарушение баланса в системе цитокинов вызывает неконтроли-
руемую активацию “запрещенных” клонов лимфоцитов, сенсибилизиро-
ванных к антигенам миелина, что приводит к срыву толерантности и ауто-
иммунным реакциям. Основными “виновниками” хронического патологи-
ческого процесса в мозге при рассеянном склерозе считаются следующие
цитокины: у-интерферон, ФНОа, лимфотоксин, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12,
ИЛ-15. Повышенная продукция этих цитокинов моноцитами и определен-
ной субпопуляцией Т-клеток — Thl-хелперами, при рассеянном склерозе
сочетается со снижением синтеза противовоспалительных цитокинов, сни-
жающих активность клеточных иммунных реакций. Эти цитокины выраба-
тываются Th-2-клетками и включают ИЛ-4, ИЛ-10, а- и р-интерфероны,
ТРФр. Одним из проявлений дисбаланса в иммунорегуляции может быть
характерное для рассеянного склероза появление в ЦСЖ больных повы-
шенного уровня иммуноглобулинов класса G (IgG). Антитела также могут
принимать участие в патогенезе демиелинизации. На модели ЭАЭ показа-
но патогенное влияние антител к миелинолигодендроцитарному гликопро-
теину.
Решающее значение в запуске воспалительных и аутоиммунных реак-
ций имеет повышение уровней экспрессии молекул адгезии и антиген-
представляюших молекул (HLA-молекул) на эндотелии сосудов мозга и
глиоцитах. На ранних стадиях образования бляшек под влиянием различ-
ных хемокинов небольшое количество лимфоцитов периферической крови
проникает в ткань мозга. Проходя через ГЭБ и контактируя с глиоцитами,
они активируются и начинают продуцировать воспалительные цитокины,
привлекающие в ткань мозга все больше и больше лимфоцитов крови. Не-
специфические и специфические реакции взаимно дополняют друг друга,
что вызывает лавинообразную воспалительную реакцию и разрушение
миелина. Продукты распада миелина также способны поддерживать пато-
логический процесс, сенсибилизируя к различным антигенам все новые и
новые клетки. Все это приводит к включению различных клеточных и гу-
моральных супрессорных механизмов подавления аутоиммунных реакций.
Временное установление контроля над патологическими процессами мо-
жет быть сорвано под влиянием различных внешних воздействий или из-
менений гомеостаза, что вызывает реактивацию болезни. Следует подчерк-
нуть, что клиническая активность болезни не всегда соответствует ее ис-
тинной активности, так как многие очаги остаются субклиническими. При
обострении ремиттирующего рассеянного склероза основными причинами
нарушения проведения нервного импульса являются воспалительные из-
менения, прежде всего локальный отек и изменение баланса электролитов.
Разрушенный миелин может на ранних этапах частично восстанавливать-
ся. Но по мере повреждения олигодендроцитов процесс ремиелинизации
затухает. Дисбаланс в иммунорегуляции проявляется вначале преходящи-
ми, а затем необратимыми изменениями функциональной активности и
субпопуляционного состава иммуноцитов. Иммунодефицит, развиваю-
щийся вначале как компенсаторный, в дальнейшем сам приобретает пато-
генное влияние. По мере развития рассеянного склероза все большее зна-
чение имеют необратимые изменения аксонов, исчезновение олигодендро-
цитов, астроглиальные рубцы. Особую роль в прогрессировании заболева-
ния могут иметь нарушения гормонального статуса.
Особенности иммунопатологических и клинических проявлений рассе-
янного склероза зависят как от комплекса внешних триггерных факторов,
так и генетических особенностей каждого больного. Огромное значение в
запуске и реактивации патологического процесса в ЦНС вероятнее всего
имеет и состояние ГЭБ, нарушение проницаемости которого предшествует
развитию демиелинизации. Особую роль в хронизации патологического
процесса при рассеянном склерозе может играть генетически обусловлен-
ная или приобретенная недостаточность супрессорных систем и других ме-
ханизмов поддержания толерантности. Длительные динамические клини-
ко-иммунологические наблюдения за больными рассеянным склерозом
показали, что эти изменения в иммунорегуляции носят стадийный харак-
тер. Стадия течения рассеянного склероза характеризуется определенными
системными особенностями иммунорегуляции, отражающими активность
патологического процесса в ЦНС. Эти особенности иммунорегуляции на
каждой из стадий и отражаются на значении иммунологических показате-
лей периферической крови и ЦСЖ, используемых в клинической иммуно-
логии. Демиелинизация нервных волокон приводит к снижению скорости
проведения нервного импульса. С этой особенностью, а также с большой
чувствительностью демиелинизированных волокон к любым изменениям
гомеостаза связывают разнообразие неврологической симптоматики, ее из-
менчивость и неустойчивость.
Клиника. У большинства больных рассеянный склероз начинается в
возрасте от 15 до 59 лет. Однако все чаще сообщают о случаях клиническо-
го начала у детей и в возрасте старше 60 лет. Среди больных наблюдается
преобладание женщин.
В связи с тем что основной мишенью патогенных факторов является
миелин ЦНС, симптоматика рассеянного склероза обусловлена прежде
всего поражением проводящих путей головного и спинного мозга.
Клинические проявления можно распределить на семь основных групп.
Наиболее часто отмечаются симптомы поражения пирамидного тракта.
В зависимости от локализации очага могут наблюдаться парапарезы, реже
монопарезы и гемипарезы. Верхние конечности, как правило, страдают ре-
же или вовлекаются в процесс на более поздних этапах. Парезы всегда со-
провождаются патологическими пирамидными знаками, повышением глу-
боких рефлексов и снижением поверхностных брюшных рефлексов. По-
следний симптом является ранним проявлением заинтересованности пира-
мидного пути при рассеянном склерозе, но, безусловно, не является спе-
цифичным для него признаком. Центральные параличи при рассеянном
склерозе сопровождаются различными изменениями тонуса — чаще спа-
стикой, реже гипотонией или дистонией. Своеобразным клиническим про-
явлением многоочагового демиелинизирующего процесса является сочета-
ние признаков центрального паралича с гиперрефлексией и клонусами,
патологическими знаками и одновременно выраженной гипотонией из-за
поражения задних канатиков спинного мозга и/или проводников мозжечка
(вариант синдрома клинической диссоциации).
Значительное место в клинической картине имеют симптомы пораже-
ния проводников мозжечка. Выявляются статическая и динамическая
атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание и
мимопопадание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, сканди-
рованная речь и макрография. При одновременном поражении пирамид-
ных путей и нарушении глубокой чувствительности только интенционное
дрожание и асинергия, особенно односторонние, могут быть уверенно рас-
ценены как признаки поражения мозжечка. В тяжелых случаях дрожание
рук, головы и туловища может выявляться и в покое, приобретая характер
тяжелого гиперкинеза (титубация). Эти формы обозначаются как гиперки-
нетические варианты рассеянного склероза. Мозжечковая гипотония мо-
жет проявляться гиперразгибанием в суставах и эквиноварусной установ-
кой стоп в покое. В то же время эти симптомы не являются специфичны-
ми для развития очагов в белом веществе мозжечка, но могут наблюдаться
и при другой локализации поражения, например в задних канатиках спин-
ного мозга.
Симптомы поражения черепных нервов отмечают более чем у половины
больных. Наиболее часто наблюдается поражение глазодвигательного (III),
тройничного (V), отводящего (VI) и лицевого (VII) нервов, реже — бульбар-
ной группы нервов. У некоторых больных могут выявляться односторонние
, нарушения чувствительности в лице, на языке. Наиболее частым симптомом
поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения; ис-
ключительно характерным для рассеянного склероза является синдром
межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в во-
локнах медиального продольного пучка. Часто встречается горизонтальный
нистагм. Вертикальный нистагм может выявляться при нетяжелом общем
состоянии, указывая на поражение верхних отделов мозгового ствола
Среди различных проявлений нарушения зрения наиболее частым явля-
ется снижение остроты зрения и изменение полей зрения из-за ретробуль-
барных невритов. Диагноз “ретробульбарный”, или “оптический”, неврит
устанавливают при наличии острого или подострого снижения остроты
зрения, чаще одного глаза, сопровождающегося болезненностью при дви-
жении глазных яблок, при длительности не менее 24 ч и обычно с полным
или частичным восстановлением зрения. Характерно развитие повторных
ретробульбарных невритов. Почти постоянно имеется побледнение височ-
ных половин дисков зрительных нервов. Этот симптом указывает на пора-
жение папилломакулярного пучка. Однако деколорация височных половин
дисков не должна считаться специфичной только для рассеянного склероза.
Изменения на глазном дне без клиники оптического неврита указывают на
наличие субклинического повреждения зрительного нерва (II). Изменение
остроты зрения — один из наиболее нестойких симптомов рассеянного
склероза, и у большинства больных изменения на глазном дне и изменения
показателей ЗВП не соответствуют тяжести клинических проявлений.
Характерны изменения глубокой и поверхностной чувствительности.
Обычно на ранних стадиях отмечаются асимметрия вибрационной чувст-
вительности и расстройства болевой чувствительности без четкой локали-
зации, часто носящие характер дизестезий. На более поздних стадиях раз-
вития выявляются нарушения чувствительности по проводниковому типу.
Почти у половины больных при длительности заболевания более 5 лет мо-
гут быть отмечены значительные нарушения мышечно-суставного чувства,
приводящие к афферентным парезам и атаксии. Часто возникает наруше-
ние функций тазовых органов. Эти проявления демиелинизирующего за-
болевания могут быть более важной причиной нетрудоспособности, чем
парезы и нарушения координации, негативно влияя на психическое со-
стояние больных. Рано появляются императивные позывы, учащение, за-
держка мочеиспускания, на более поздних стадиях — недержание мочи.
Причиной нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе является
диссинергия мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктеров. Большое зна-
чение у больных с задержкой или неполным опорожнением пузыря имеет
регулярное исследование мочи на микрофлору, лейкоцитурию, определе-
ние остаточного азота и уровня креатинина в крови, при необходимости
показана урография. Инфекционные осложнения могут вызывать допол-
нительные нарушения мочеиспускания, маскирующие фоновый симпто-
мокомплекс. Особую группу симптомов представляют нарушения половой
функции, особенно импотенция. У женщин наблюдается нарушение мен-
струального цикла и люмбрикации.
На возможность психических нарушений при рассеянном склерозе об-
ращал внимание еще Шарко, отмечая, что больные на некоторых стадиях
заболевания могут иметь отчетливые нарушения памяти, а интеллектуаль-
ные функции и эмоции страдают незначительно. В последнее время в свя-
зи с улучшением диагностики и лечения, увеличением процента нетяже-
лых больных этим нарушениям уделяется все большее внимание, так как
они существенно влияют на работоспособность больных и эффективность
лечения. Психические изменения при рассеянном склерозе включают как
снижение интеллекта, так и нарушения поведения. Особого внимания за-
служивает депрессия (умеренная или тяжелая), сопровождающаяся чувст-
вом беспокойства, чаще в сочетании с негативным отношением к окруже-
нию, снижением интереса и мотиваций. Депрессия при рассеянном скле-
розе развивается в достоверно большем числе случаев, чем у больных с
другими хроническими неврологическими заболеваниями, и не коррелиру-
ет со степенью инвалидизации, что указывает на возможность органиче-
ской причины этого симптома. Быстрое формирование депрессивного
синдрома может свидетельствовать о массивности очагового поражения го-
ловного мозга. Часто отмечается и эйфория, которая, как правило, сочета-
ется со снижением интеллекта. Познавательные нарушения выявляются
уже на ранней стадии болезни, когда распространенность морфологиче-
ских изменений невелика. Это ставит вопрос, связаны ли они с демиели-
низацией? Когнитивные нарушения нарастают в период обострения болез-
ни и коррелируют с ними, а не со степенью инвалидизации. Возможно,
это является следствием высвобождения во время атаки болезни активного
кислорода, протеаз и цитокинов, действующих на возбудимость нейронов.
При использовании психометрических и нейропсихологических тестов от-
личие от контрольных показателей обнаруживают у 50—80 % больных.
Характерен синдром постоянной усталости, не связанный прямо с де-
прессией и мышечной слабостью. Он проявляется необходимостью в час-
том отдыхе, затруднении при выполнении повторных действий, снижени-
ем мотиваций, сонливостью. Усталость в большей степени касается физи-
ческой деятельности, но умственная активность, способность к концентра-
ции также снижаются.
Частой жалобой больных рассеянным склерозом является боль, хотя ее
происхождение трудно прямо связать с морфологией основного патологи-
ческого процесса. В редких случаях острая боль может быть связана с об-
разованием массивного очага демиелинизации в области таламуса, воз-
можно развитие “табетических” болевых ощущений при поражении про-
водников глубокой чувствительности. Симптом Лермитта выражается в
возникновении ощущения “электрического тока” при наклоне головы впе-
ред вдоль позвоночника, в руках и ногах. Предполагаемая причина — очаг
демиелинизации в задних канатиках на шейном уровне. Боль может быть
следствием спастичности и инфекционных осложнений (при нарушении
мочеиспускания). Наконец, боль может быть и результатом артропатии,
которая обязательно развивается при длительной обездвиженности, пато-
логических позах и ограничении подвижности конечностей.
Более редки симптомы поражения ПНС, острая поперечная миелопа-
тия, пароксизмальные состояния и эпилептические припадки. Особого
внимания требуют так называемые специфичные для рассеянного склероза
синдромы. Большинство из них не имеет самостоятельной диагностиче-
ской ценности, но при проведении дифференциального диагноза являются
аргументом в пользу демиелинизирующего характера процесса. Наиболее
распространены синдром “клинического расщепления”, связанный с соче-
танием у одного больного симптомов поражения различных проводнико-
вых систем ЦНС на разных уровнях; синдром “непостоянства клинических
симптомов”, отражающий зависимость скорости проведения нервного им-
пульса по демиелинизированному волокну от различных показателей го-
меостаза, что приводит к колебаниям выраженности каждого симптома
(например, симптом “горячей ванны” — ухудшение состояния больного
при повышении температуры тела, что также связано с замедлением про-
ведения импульса по демиелинизированному волокну).
Первыми клиническими проявлениями могут быть симптомы пораже-
ния одной или нескольких проводниковых систем. Наиболее часто наблю-
даются полисимптомное начало, ретробульбарный неврит и пирамидные
симптомы. Среди других первых проявлений заболевания — глазодвига-
тельные расстройства, нарушение координации, парезы лицевого нерва
(VII), психические нарушения и дисфункция тазовых органов.
В настоящее время выделяют четыре основных варианта течения рассе-
янного склероза.
Ремиттируюшее течение. Оно характеризуется полным или
неполным восстановлением функций в периоды между обострения-
ми и отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. Этот
вариант наиболее част, в начале болезни 75—85 % больных имеют
такое течение.
П е р в и ч н о - п р о г р е д и е н т н о е течение. Отмечается у 10 %
больных и характеризуется прогрессированием заболевания с самого
начала с временной стабилизацией или временным незначительным
улучшением. Среди больных с этим типом течения преобладают
мужчины и больные более старшего возраста. Обсуждается вопрос,
не является ли это другой болезнью, так как, кроме отличий по тече-
нию, полу и возрасту, есть и другие особенности — меньшие повре-
ждения при МРТ, больше спинальных и меньше церебральных сим-
птомов, плохой ответ на традиционную терапию. Однако при пато-
морфологическом анализе не выявляют определенных отличий от
других форм.
В т о р и ч н о - п р о г р е д и е н т н о е течение. Первоначально ре-
миттирующее течение сменяется прогрессированием с развитием
обострений или без них и минимальными ремиссиями. Такое тече-
ние болезнь приобретает у большинства больных с первоначально
ремиттирующим течением.
• Прогрессирующее течение с о б о стр е н и я ми. Характе-
ризуется прогрессированием с начала болезни, на фоне которого в
дальнейшем возникают обострения. Такой тип течения встречается в
6 % случаев.
Помимо этих основных типов, выделяют доброкачественный рассеян-
ный склероз, когда пациент остается функционально активным через 15
лет болезни (15—20 %) и злокачественный вариант с быстрым прогресси-
рованием, приводящий через короткое время к значительной инвалидиза-
ции и смерти (5—10 %). Следует отметить, что в 20 % случаев определить
тип течения болезни трудно. Среди редких типов клинического течения
рассеянного склероза следует отметить упоминавшиеся гиперкинетические
варианты, когда в клинике преобладают симптомы поражения мозжечка, и
спинальные формы, когда клинически имеются только симптомы пораже-
ния спинного мозга.
Оптикомиелит Девика характеризуется злокачественным неук-
лонно прогрессирующим течением и симптомами поражения спинного
мозга (особенно нижнешейных и верхнегрудных отделов) и зрительных
нервов (II). Патоморфологическая картина, диссеминация очагов, возмож-
ность периодов относительной стабилизации заболевания позволяют отно-
сить болезнь Девика к особым формам рассеянного склероза, обусловлен-
ным особенностями демиелинизирующего процесса в некоторых этниче-
ских группах.
К о н ц е н т р и ч е с к и й склероз Бало является редким демиели-
низирующим заболеванием (к 1994 г. было описано не более 100 случаев)
лиц молодого возраста, при котором патологический процесс имеет, как
правило, неуклонно прогрессирующее течение с образованием больших
очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга. Очаги локали-
зуются преимущественно в лобных долях, иногда с вовлечением серого ве-
щества. Прогноз при болезни Бало крайне неблагоприятен. Очаги состоят
из чередующихся областей полной и частичной демиелинизации, которые
расположены концентрически или хаотично; это придает очагам характер-
ный вид на томограммах. Считается, что болезнь Бало является одной из
редких форм рассеянного склероза, при которой миелинобразующие оли-
годендроциты страдают в большей степени, чем в типичных случаях рассе-
янного склероза, и может быть также связан с генетическими особенно-
стями: в частности, он был описан у жителей Японии и Филиппин, где
риск развития классической формы рассеянного склероза невысок.
Диагноз и лабораторные методы исследования. Диагностика основана
прежде всего на клинических данных и данных анамнеза, указывающих на
симптомы поражения ЦНС, “рассеянные” во времени и локализации. По-
ка нет специфического для рассеянного склероза теста, за исключением
своеобразного клинического течения заболевания и типичных патоморфо-
логических изменений.
Предложено несколько диагностических шкал, имеющих градацию по
категориям в зависимости от вероятности установления и подтверждения
диагноза рассеянного склероза. Во всех шкалах достоверный рассеянный
склероз может быть установлен при полном выполнении требования “дис-
семинации в месте и времени” — не менее двух очагов, появление которых
разделено во времени периодом не менее 1 мес. Наиболее распространена
диагностическая шкала, составленная группой авторов в 1983 г, (критерии
Позера). Согласно этой шкале, достоверный рассеянный склероз ди-
агностируется при наличии двух обострений и клинических данных о двух
раздельных очагах (вариант А) или двух обострениях, клиническом выяв-
лении одного очага и выявлении другого очага с помощью методов нейро-
визуализации или ВП (вариант В). Авторы этой шкалы отмечают, что два
обострения должны поражать разные области ЦНС, длиться не менее 24 ч,
и их появление должно быть разделено интервалом не менее чем в месяц.
Симптомы не обязательно должны наблюдаться при каждом обследова-
нии, достаточно их регистрации при предшествующих осмотрах квалифи-
цированными неврологами, даже если в последующем эти симптомы рег-
рессировали. Кроме достоверного, шкала Позера определяет критерии
в е р о я т н о г о (два обострения и клинические признаки двух отдельных
очагов) и возможного (два обострения) рассеянного склероза. Внедре-
ние нейровизуализационных, иммунологических и нейрофизиологических
методов позволяет подтвердить клинический диагноз рассеянного склероза.
Наиболее информативным для диагностики многоочагового процесса в мозге,
т. е. “диссеминации в месте”, является МРТ. Высокая информативность
и чувствительность МРТ для выявления очагов демиелинизации при рас-
сеянном склерозе была показана во многих исследованиях, однако эти из-
менения не являются специфичными для рассеянного склероза и могут
наблюдаться при других заболеваниях нервной системы. Очаги демиелини-
зации выявляются как участки с пониженной интенсивностью сигнала
на Т1-взвешенных изображениях или как участки повышенной плотности
на Т2-взвешенных изображениях. Очаги воспаления и демиелинизации
могут быть различных размеров, чаще овальной формы, иногда сливаться,
образовывать “зоны” изменения сигнала без четких границ, что может быть
выявлено при активном течении заболевания. Для диагностического ис-
пользования данных МРТ о наличии множественных очагов в ткани мозга
наиболее часто используют критерии Фазекас: для рассеянного склероза
типично наличие не менее трех областей с повышенной интенсивностью
сигнала (на Т2-взвешенных изображениях), две из них должны быть в пери-
вентрикулярном пространстве и по крайней мере один инфратенториально,
причем размеры очага должны быть более 5 мм в диаметре. Для активного
течения демиелинизирующего заболевания характерно накопление пара-
магнитного контраста в “активных” очагах демиелинизации, что указывает
на повышение проницаемости ГЭБ в этих областях мозга: на Т1-взвешен-
ных изображениях парамагнитный контраст усиливает сигнал от зоны вос-
паления и отека. С помощью МР-спектрографии можно анализировать
химические изменения в мозге. Мониторирование уровня N-ацетиласпарта-
та (нейроспецифического компонента), холина (продукта распада миелина)
и лактата позволяет оценивать эволюцию развития очагов рассеянного
склероза. Низкий уровень N-ацетиласпартата указывает на повреждение ак-
сонов. Следует отметить, что при достоверном рассеянном склерозе данные
МРТ мало коррелируют с клиникой: распространенность очагов не отра-
жает степень инвалидизации, а частота появления новых очагов при ней-
ровизуализации не совпадает с частотой обострений. Новые очаги в мозге
возникают значительно чаще, чем клинические обострения.
Характерным для рассеянного склероза является повышение содержа-
ния иммуноглобулинов класса G (IgG) и выявление олигоклональных ан-
тител групп IgG в ЦСЖ методом изоэлектрического фокусирования. Этот
критерий включен в диагностическую шкалу Позера для установления ла-
бораторно-подтвержденного диагноза рассеянного склероза. В то же время
выявление олигоклональных групп IgG в ЦСЖ отмечается у больных миг-
ренью, различными воспалительными заболеваниями мозга, неврологиче-
скими проявлениями СПИДа и при других заболеваниях. У 80—90 % боль-
ных рассеянным склерозом в ЦСЖ также имеется повышение содержания
легких цепей Ig (чаще Х-типа). Происхождение олигоклональных IgG и
легких цепей Ig, их функциональная значимость при рассеянном склерозе
пока не ясны.
Изменения характеристик ВП не являются специфичным для рассеян-
ного склероза тестом, а отражают замедление проведения импульса по оп-
ределенным системам, и, следовательно, могут использоваться только как
метод объективизации наличия субклинических очагов у больных с веро-
ятным и возможным рассеянным склерозом, подтверждая диссеминацию
очагов.
Часто при рассеянном склерозе отмечается небольшой лимфоцитарный
плеоцитоз в ЦСЖ. Среди других иммунологических методов определенное
значение может иметь выявление клонов Т-клеток, сенсибилизированных
к антигенам миелина (особенно к основному белку миелина), активиро-
ванных Т-клеток, повышение содержания растворимых молекул адгезии,
рецепторов к цитокинам и самих цитокинов, неоптерина, продуктов рас-
пада миелина и других маркеров воспалительного и аутоиммунного про-
цесса. Так, повышение продукции воспалительных цитокинов ФНО-сс и
ср-интерферона культурами клеток характерно для острейшей стадии тече-
ния заболевания. Несмотря на то что перечисленные изменения не явля-
ются специфичными для рассеянного склероза, комплексное использова-
ние иммунологических и биохимических методов позволяет оценить ха-
рактер течения заболевания, остроту и стадию процесса, а также эффек-
тивность проводимого лечения.
Лечение. Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет. Ос-
новными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелиро-
вание симптомов болезни и стабилизация картины МРТ. Весь комплекс
современных лечебных воздействий при рассеянном склерозе можно раз-
делить на две основные группы — средства патогенетической терапии и
симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на пре-
дупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммун-
ной системы и токсичными веществами. Большинство препаратов этой
группы влияет на иммунорегуляцию, состояние ГЭБ. Симптоматическая
терапия направлена на стимуляцию работы поврежденной нервной систе-
мы на более высоком уровне для компенсации имеющихся нарушений.
При обострении заболевания препаратами выбора остаются кортикосте-
роиды и АКТГ. В то же время на ранних стадиях ремиттирующего рассе-
янного склероза обострение заболевания может регрессировать самостоя-
тельно. Наиболее эффективными в настоящее время считаются ударные
дозы (пульс-терапия) кортикостероидов, когда эффект достигается при
внутривенном введении больших доз препаратов за короткий отрезок вре-
мени именно в острую стадию патологического процесса. Такая схема вве-
дения имеет более высокую эффективность и существенно меньше побоч-
ных эффектов, чем практиковавшиеся ранее длительные курсы преднизо-
лона внутрь. Наибольшее распространение получила следующая схема: 1 —
5-й день — внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона, 6—8-й день —
80 мг преднизолона внутрь, 9—11-й день — 60 мг преднизолона внутрь,
12—14-й день — 40 мг, 15—17-й день — 20 мг, 18—20-й день —10 мг пред-
низолона внутрь. Метилпреднизолон уменьшает выраженность воспали-
тельной реакции, отек и восстанавливает проведение нервного импульса
по сохранным волокнам, что и вызывает быстрый положительный клини-
ческий эффект, но не оказывает влияния на течение заболевания в после-
дующем. Установлено, что только пероральный прием преднизолона при-
водит к большей клинической активности болезни в последующие 2—3 го-
да. АКТГ также нормализует проницаемость ГЭБ, оказывает иммуносу-
прессивное действие, подавляя активность клеточного и гуморального им-
мунитета. Наиболее распространенная схема введения — по 40—100 ЕД
АКТГ внутримышечно (можно разделить на 2 дозы в день) 10—14 дней в
зависимости от тяжести обострения. Возможен более длительный курс с
постепенным снижением дозы с 80—100 до 20 ЕД АКТГ в течение 2—3
нед. Улучшение наступает, как правило, в течение первых дней после на-
чала лечения, но, как и метилпреднизолон, АКТГ не оказывает влияния на
последующее течение заболевания, длительность ремиссий и скорость про-
грессирования инвалидности. Применяются синтетические аналоги АКТГ,
например синактен депо, обладающий пролонгированным действием (по 1
мл в течение 7—10 дней внутримышечно). При обострении рассеянного
склероза возможно проведение плазмафереза. Этот способ терапии пока-
зал свою эффективность при миастении, синдроме Гийена— Барре и дру-
гих заболеваниях с аутоиммунным компонентом. При рассеянном склеро-
зе иммуномодулирующее действие плазмафереза может быть связано с вы-
ведением антител, продуктов распада миелина, антигенов, провоспали-
тельных цитокинов и других иммунологически активных веществ, а также
циркулирующих иммунных комплексов, в то же время следует учитывать,
что часть компонентов плазмы может выполнять компенсаторную функ-
цию, подавлять воспалительные и аутоиммунные реакции, их удаление не-
желательно. Наиболее опасным побочным действием плазмафереза являет-
ся острая реакция на плазму.
При медленно прогрессирующем течении заболевания более обоснова-
но использование метаболических антиагрегантов, комплексного симпто-
матического и реабилитационного лечения. Однако в последнее время и
при прогрессирующем течении рассеянного склероза рекомендуют прово-
дить 1—2 раза в год пульс-терапию метилпреднизолоном, что как будто за-
медляет прогрессирование болезни. При злокачественных, неуклонно про-
грессирующих вариантах течения рассеянного склероза используют имму-
носупрессоры и цитостатики. Как правило, эти препараты назначают при
неэффективности повторных курсов кортикостероидов. Назначают внутри-
венно циклоспорин А (сандиммун) в дозе 3 мг/кг в течение 2 нед — 3 мес,
избирательно действующий на Thl-хелперы. Основные осложнения сан-
диммуна связаны с нефротоксичностью, и для выявления этого возможно-
го побочного действия обязательным является еженедельный контроль
уровня мочевины и креатинина в сыворотке. Также возможны повышение
артериального давления в начале курса лечения, желудочно-кишечные
расстройства, гипертрихоз, изменение массы тела, реже тромбоцитопения,
спленомегалия, аменорея, активизация стафилококковой инфекции. В не-
которых клиниках для лечения больных со злокачественным течением рас-
сеянного склероза используют циклофосфамид, а при прогредиентных
формах — азатиоприн. Назначать эти препараты необходимо осторожно,
что связано с большим риском необратимых побочных эффектов.
Новым направлением патогенетической терапии рассеянного склероза
является предупреждение последующих обострений заболевания методами
длительной иммунокоррекции. Использование р-интерферонов в лечении
рассеянного склероза стало одним из наиболее значимых достижений в
области изучения этого заболевания в последние годы. В семейство интер-
феронов входят три основных вида этих естественных белков — а-, р-, у-
интерферон. Все эти белки имеют антивирусные и иммуномодулирующие
свойства, причем а- и р- интерфероны оказывают противовоспалительное
влияние, а у-интерферон является одним из основных воспалительных ци-
токинов, активирующих иммунную систему и стимулирующих антиген-
специфичные реакции.
Наиболее эффективным для лечения ремиттирующей и вторично-про-
грессирующей формы рассеянного склероза оказался р-интерферон. Кли-
нически это проявляется уменьшением количества обострений и замедле-
нием прогрессирования заболевания при длительном наблюдении. Проти-
вовоспалительное влияние р-интерферона было убедительно показано на
модели ЭАЭ. Иммунологические эффекты р-интерферона связаны со сни-
жением уровня продукции у-интерферона и ФНОос, а также вызванной
этими цитокинами экспрессией молекул антиген-представления и адгезии,
что приводит к снижению ответа Т-клеток на антигены. Широко исполь-
зуется натуральный р-интерферон из фибробластов и два вида рекомби-
нантного — интерферона бета-1а и интерферонов бета-lb. Интерферон бе-
та-1Ь (бетаферон) снижает частоту атак на ‘/3> оказывая значительное
влияние на активность процесса (по данным МРТ), а также замедляет на-
растание инвалидизации при вторично-прогрессирующем течении рассе-
янного склероза. Бетаферон вводят подкожно в дозе 8 000 000 ME через
день. Это лечение позволяет у значительной части больных сократить ко-
личество госпитализаций и необходимость назначения кортикостероидов.
Основные побочные действия препарата — гриппоподобные явления (ги-
пертермия, боли в мышцах) у большинства больных проходят через не-
сколько недель. При их возникновении следует назначить парацетамол,
НПВС или низкие дозы глюкокортикостероидов. Некротические измене-
ния кожи как побочное действие препарата в последнее время описывают-
ся крайне редко. Для нивелирования побочных явлений возможно назна-
чение в первые 2 нед половинной дозы. В целом, эффективность бетафе-
рона оценивается в 50—60 %. Следует отметить, однако, что назначение
его показано лишь пациентам, имеющим не более 6 баллов по шкале
оценки функционального состояния (т. е. ходячим больным). Кроме того,
препарат может усугублять имеющиеся спастичность и депрессию. При-
мерно у 1/3 больных появляются нейтрализующие антитела к бетаферону,
хотя в большинстве случаев титры их низкие и не доказано, что их появ-
ление снижает эффективность препарата. Интерферон бета-la (авонекс,
США; ребиф, Швейцария) был синтезирован позднее. Авонекс вводится в
дозе 6 000 000 ME внутримышечно 1 раз в неделю. Частота атак при его
применении также снижается, но в меньшей степени, чем при применении
бетаферона. Преимуществом препарата является его редкое введение и от-
сутствие кожных реакций, недостатком — меньшая эффективность. Ребиф
вводят 3 раза в неделю подкожно по 12 000 000 ME. У некоторых больных
развивается лейко-, тромбоцитопения, что требует снижения дозы.
Следует подчеркнуть, что курсы р-интерферона носят преимущественно
профилактический характер, т. е. не восстанавливают нарушенные функции
после предшествующих обострений заболевания. Поэтому препарат наибо-
лее эффективен на ранних стадиях течения заболевания, нетяжелом пораже-
нии ЦНС. Препарат уменьшает частоту обострений, но полностью их не
устраняет. Поэтому при обострении рассеянного склероза рекомендуется со-
четать курсы р-интерферона и кортикостероидов. Широкое использование
этих препаратов осложняется их высокой стоимостью. В последнее время
проводятся исследования по уточнению показаний и схемы введения. Опти-
мальная длительность курса р-интерферона пока не ясна. Курс лечения дол-
жен быть прекращен при наличии выраженных побочных действий или при
неэффективности лечения у данного конкретного больного (при наличии
трех обострений рассеянного склероза в течение года или быстром прогрес-
сировании заболевания).
Другим препаратом, уменьшающим количество обострений при ремит-
тирующем течении рассеянного склероза, является копаксон. Копаксон —
синтетический полимер из четырех аминокислот: L-глутамина, L-лизина,
L-аланина и L-тирозина. Механизмы действия копаксона пока точно не
ясны, наиболее вероятные предположения — конкурентное связывание с
молекулами антиген-представления, стимуляция специфических и неспе-
цифических супрессорных систем и, тем самым, подавление влияний на
антигены миелина. При рандомизированных клинических испытаниях при
ремиттирующем рассеянном склерозе установлено достоверное снижение
обострений у больных, получающих копаксон (в дозе 20 мг в день подкож-
но). Копаксон не вызывает образования нейтрализующих антител, его
можно назначать пациентам с депрессией и спастичностью. У этого препа-
рата нет сколько-нибудь значимых побочных действий. Эффективность
его оценивается в 30 %. В целом, в настоящее время проводятся испыта-
ния более 12 новых методов патогенетического лечения рассеянного скле-
роза, эффективность которых нуждается в подтверждении с помощью ран-
домизированных клинических испытаний.
С прогрессированием болезни все более важной для больного становит-
ся симптоматическая терапия. Около 90 % больных на определенном этапе
заболевания страдают от спастичности; для многих она является наиболее
инвалидизирующим фактором. При ее устранении следует помнить, что
уменьшение спастичности может привести к нарастанию слабости, что в
большей степени затрудняет передвижение. У большинства больных
уменьшения спастики удается достичь пероральным применением медика-
ментов (бензодиазепины, баклофен, сирдалуд), иногда требуется внутри-
мышечное или эндолюмбальное введение препаратов, и только очень ма-
лому количеству больных показано хирургическое вмешательство.
Болевые ощущения различной степени выраженности испытывают 80 %
больных. В зависимости от природы боли терапия может включать аналь-
гетики центрального действия, НПВС. Иногда требуется хирургическое ле-
чение. У 75 % больных ведущим является утомляемость, а на определен-
ной стадии болезни она имеется у всех. Неплохие результаты дает назначе-
ние мидантана в дозе 100 мг 2 раза в день.
Дисфункция мочевого пузыря обычна при рассеянном склерозе, но час-
то плохо распознается и недооценивается. Расстройство мочеиспускания
обычно заключается в неполном опорожнении мочевого пузыря, детрузор-
ной гиперрефлексии или их комбинации. Следует обучить больного само-
катетеризации. Выбор препаратов относительно мал. При синдроме гипер-
рефлекторного мочевого пузыря эффективен детрузиол. При императив-
ных позывах на мочеиспускание в ряде случаев хороший эффект оказывает
назначение амитриптилина в дозе 25 мг в день. У больных с частым моче-
испусканием можно применить вазопрессин для уменьшения выработки
мочи ночью. Дисфункция кишечника, встречающаяся реже, обычно вызы-
вает запоры. В этих случаях применяют слабительные средства, иногда —
мануальную эвакуацию. В редких случаях недержания кала необходимо хи-
рургическое вмешательство.
Одной из основных проблем для многих больных является тремор. По-
стуральный или акционный тремор в ряде случаев поддается устранению
(3-блокаторами, гексамидином, изониазидом и барбитуратами. Интенцион-
ный тремор не поддается фармакологической терапии, и для его уменьше-
ния иногда рекомендуют фиксацию небольших грузов к запястьям.
Пароксизмальные синдромы при рассеянном склерозе — судороги,
транзиторная дизартрия, нарушение равновесия, тригеминальная неврал-
гия, кинезиогенный хореоатетоз и др. — обычно контролируются с помо-
щью противосудорожных средств, наиболее эффективным из которых яв-
ляется карбамазепин.
При депрессии необходимо назначение антидепрессантов, а эйфория
редко расценивается больным и его окружением как симптом болезни, и
медикаментозного лечения не требует.
В настоящее время проводятся клинические испытания блокатора ио-
нов кальция (4-амидопирин) для купирования различных проявлений рас-
сеянного склероза. Показано, что на аксолемме демиелинизированного во-
локна возникают вольтаж-чувствительные кальциевые каналы, снижая ам-
плитуду и длительность потенциала действия. Это является важной частью
блока проведения нервного импульса при рассеянном склерозе. Блокада
этих новых кальциевых каналов может привести к увеличению проводимо-
сти по пораженным волокнам.
Медико-социальная реабилитация является одной из наиболее важных
составляющих медицинской помощи больным рассеянным склерозом.
В течение длительного времени неврологическая помощь этим больным
ограничивалась диагностикой и устранением имеющихся у больных нейро-
физиологических нарушений. В то же время состояние больных рассеян-
ным склерозом тесно связано с их психологическим состоянием, участием
в повседневной жизни и производственной активностью. Эти вопросы
призваны решать методы нейрореабилитации. Рекомендуется сохранять
максимальную активность во всех областях жизнедеятельности, если это
соответствует степени индивидуальной физической выносливости и воз-
можности больного и исключает частые переутомления. Именно такие из-
менения в методах ведения больных и привлечение возможностей нейро-
реабилитации в сочетании с современными методами симптоматического
лечения способны изменить клиническую картину рассеянного склероза,
повысить качество жизни больных.
Прогноз. Точный прогноз при рассеянном склерозе невозможен. Хоро-
шими прогностическими факторами считают начало рассеянного склероза
в молодом возрасте, особенно при длительной и полной ремиссии, моно-
симптомное начало в виде чувствительных нарушений. Неблагоприятный
прогноз имеют все случаи рассеянного склероза с первично-прогрессирую-
щим течением, особенно в позднем возрасте, когда очень быстро нарастает
инвалидность. В меньшей степени неблагоприятный прогноз связывают с
ранним переходом во вторичное прогрессирование. Неблагоприятно для
прогноза трудоспособности полисимптомное начало, раннее поражение
мозжечковых путей или мозгового ствола. В настоящее время прогноз рас-
сеянного склероза для жизни больных стал значительно благоприятнее.
Это связано с внедрением в медицинскую практику более эффективных
методов лечения бактериальных осложнений рассеянного склероза, а
именно урологических инфекций и тяжелых пневмоний, являющихся ос-
новными причинами смерти больных. Значительное увеличение среднего
срока жизни больных связано также с активной разработкой других мето-
дов симптоматического лечения, увеличением процента “мягких” и “благо-
приятных” типов течения заболевания. Продолжительность заболевания в
настоящее время увеличилась и в среднем составляет 15—20 лет.
Среди основных факторов риска последующих обострений (триггеров
обострений) на первом месте находятся острые инфекционные заболева-
ния, затем стрессовые ситуации и климатические изменения. Особого вни-
мания как фактор, потенциально влияющий на прогноз рассеянного скле-
роза, заслуживает беременность. Современные клинико-эпидемиологиче-
кие исследования не подтвердили наличия достоверной связи между час-
тотой родов и неблагоприятным течение рассеянного склероза как в отно-
шении кратковременного, так и длительного прогноза. Установлено, что
во время беременности обострения рассеянного склероза наблюдаются
достоверно реже, чем вне ее. Имеется некоторое повышение риска обост-
рений рассеянного склероза в первые 3 мес после родов, что в целом вы-
равнивает риск обострения.