БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Этим термином обозначают любое нарушение функции мочеиспуска-
ния, обусловленное поражением нервной системы.
Мочевой пузырь получает симпатические волокна из первого и второго
поясничных узлов. Соединяясь, эти волокна образуют сплетение, лежащее
впереди от бифуркации аорты. Из этого сплетения начинаются два под-
чревных нерва, оканчивающихся в мочепузырных сплетениях, которые
расположены по бокам мочевого пузыря; крестцовые корешки S2_4, обес-
печивающие парасимпатическую иннервацию пузыря, также заканчивают-
ся в мочепузырных сплетениях. Как афферентная, так и эфферентная
иннервация пузыря обеспечивается и тазовыми нервами. Наружный
сфинктер пузыря получает импульсы из сегментов S,_2. При парасимпати-
ческой активации продольные волокна мышцы, выталкивающей мочу, со-
кращаются, открывают шейку пузыря, а циркулярные волокна производят
давление на содержимое мочевого пузыря.
У грудных детей опорожнение мочевого пузыря происходит рефлектор-
но; рефлекторная дуга проходит через крестцовые сегменты спинного моз-
га. Формирование контроля над опорожнением мочевого пузыря связано с
развитием способности тормозить рефлекс опорожнения; тормозные им-
пульсы обеспечиваются симпатической частью нервной системы, которая
удерживает в сокращенном состоянии сфинктер и подавляет сокращение
мышцы, выталкивающей мочу. С возрастом становится возможным произ-
вольно подавить это торможение и, таким образом, начать акт мочеиспус-
кания, который заканчивается рефлекторно. Таким образом, функцию мо-
чевого пузыря контролируют три нервных механизма: крестцовая рефлек-
торная дуга, обеспечивающая опорожнение, тормозной симпатический ме-
ханизм и произвольный контроль, подавляющий симпатический механизм
и, таким образом, инициирующий акт мочеиспускания.
Сенсорные импульсы от мочевого пузыря, на основании которых фор-
мируется чувство наполнения и позыв к мочеиспусканию, распространяет-
ся по спиноталамическим путям, тогда как чувство прикосновения и дав-
ления на мочеиспускательный канал связано с распространением сенсор-
ных импульсов по задним столбам. Нисходящие двигательные пути, свя-
занные с опорожнением мочевого пузыря, проходят в боковых столбах.
Произвольное начало мочеиспускания обычно начинается в ответ на осоз-
нание факта наполнения мочевого пузыря.
Супраспинальный контроль включает мостовой центр (центр Барринг-
тона в ретикулярной формации). Второй блок — преоптическая зона сред-
него мозга. Верхняя часть постцентральной извилины является корковым
чувствительным центром мочевого пузыря, а соответствующая область
предцентральной извилины является источником двигательных импульсов,
инициирующих акт мочеиспускания. Средняя лобная извилина также кон-
тролирует мочеиспускание, и двустороннее поражение этой области может
вызывать учащенные и императивные позывы, а иногда — задержку моче-
испускания. В целом анатомо-функциональная организация нормального
функционирования мочеиспускания до настоящего времени не может счи-
таться окончательно расшифрованной. Достаточно сказать, что после 50-х
годов XX в. концепция исключительно парасимпатической регуляции пу-
зыря подверглась пересмотру. Обычно для уточнения природы нейроген-
ного пузыря необходимо количественно оценить функцию мочевого пузы-
ря. Цистометрия — метод измерения величины внутрипузырного давле-
ния, вызываемого нарастающими объемами жидкости, которую вводят в
пузырь через катетер; внутрипузырное давление измеряют манометром не-
прерывно или после вливания каждых 50 мл жидкости.
Поскольку крестцовая рефлекторная дуга обеспечивает опорожнение
пузыря, ее перерыв обычно вызывает задержку мочи вследствие противо-
положного влияния симпатических механизмов. При сухотке спинного
мозга нарушено афферентное звено рефлекса. Процессы в области конуса
спинного мозга или конского хвоста, если они затрагивают корешки Sj_4,
разрушают как афферентные, так и эфферентные пути рефлекса и поэтому
сопровождаются обычно задержкой мочи (”автономный пузырь”). Однако
рефлекторное опорожнение мочевого пузыря иногда может восстанавли-
ваться после тяжелых, но неполных повреждений мозгового конуса или
конского хвоста. При повреждениях конского хвоста у больных мочевой
пузырь атоничен, что обусловливает скопление очень большого объема
мочи без сократительного рефлекса в ответ на повышение внутрипузырно-
го давления. Достаточно регулярно нарушения мочеиспусканий возникают
при полиневропатиях, протекающих с поражением вегетативных волокон
(диабет, первичный амилоидоз, парапротеинемические полиневропатии).
При неполных повреждениях спинного мозга выше конуса могут вовле-
каться или тормозные волокна, предназначенные для симпатических пу-
тей, или нисходящие волокна, связанные с произвольным началом моче-
испускания. В первом случае больные испытывают трудности в удержании
мочи, возникают императивные (повелительные) позывы, как это наблю-
дается на ранних стадиях рассеянного склероза.
Неполные повреждения средней тяжести ведут к нарушению произ-
вольного контроля над мочеиспусканием, так что развивается задержка его
вследствие активации тормозных симпатических механизмов. Подобный
механизм задержки мочеиспускания наблюдается, например, на поздних
стадиях спинальной компрессии, при поперечном миелите и на более
поздних стадиях рассеянного склероза.
После полного перерыва проводящих путей спинного мозга на почве
травмы или тяжелых поперечных процессов выше мозгового конуса в ост-
рой стадии, на фазе спинального шока, имеется задержка мочи, но впо-
следствии развивается усиленная рефлекторная активность и рефлекторное
опорожнение мочевого пузыря идет по механизму крестцовой рефлектор-
ной дуги (гиперрефлекторный пузырь). Рефлекс может быть усилен стиму-
ляцией кожных зон, получающих иннервацию из крестцового отдела
спинного мозга. Однако иногда после массивных повреждений крестцовых
сегментов и/или проводников спинного мозга мочевой пузырь остается
атоничным, вероятно, вследствие сопутствующего вовлечения конского
хвоста по типу ишемии. При церебральных очагах чаще развивается за-
держка мочи; обычно повреждение этих зон сочетается с тяжелым двусто-
ронним повреждением корково-спинномозговых путей. Задержку вызыва-
ют повреждения предцентральных извилин с обеих сторон. Повреждение
указанной корковой области может обусловить также и императивные по-
зывы или недержание, что нередко встречается при опухолях мозга, анев-
ризме передней соединительной артерии или диффузных повреждениях,
например, при болезни Альцгеймера или других формах деменции.
Лечение нейрогенного пузыря — один из наиболее сложных и про-
тиворечивых разделов неврологической терапии. При задержке мочи необ-
ходимо адекватное дренирование мочевого пузыря с использованием по-
стоянного катетера; должны быть предприняты шаги для предупреждения
инфекции мочевых путей или лечения в случае ее развития соответствую-
щими антисептиками или антибиотиками. У больных с недержанием на
почве спгнальных повреждений все усилия должны быть направлены на
возобновление рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Для стиму-
ляции этого рефлекторного процесса может помочь регулярное пережатие
постоянного катетера на каждые 2—3 ч в острой стадии повреждения.
Опорожнение атоничного мочевого пузыря при повреждениях конского
хвоста осуществляется посредством давления рукой над лобковым симфи-
зом. Специальные приспособления при недержании мочи могут использо-
ваться пациентами-мужчинами, однако они непригодны для женщин.
При нейрогенной задержке мочеиспускания почти неизбежно развива-
ется цистит, который без лечения осложняется восходящим пиелонефри-
том. Поэтому при задержке мочи необходимо постоянное дренирование
пузыря катетером. Применение современных тонких пластиковых катете-
ров снизило число инфекционных осложнений. В прошлом, если не было
возможности контролировать мочевую инфекцию, выполнялась надлобко-
вая цистомия; в настоящее время к ней прибегают редко. Ручной контроль
катетерного дренирования может быть достигнут клеммированием дренаж-
ной трубки, которое выполняется пациентом, однако чаще используют не-
прерывное дренирование в соответствующую емкость, которая с помощью
ремня пристегивается к бедру больного. Важнейшее правило — стериль-
ность катетера и всех используемых приспособлений, строжайший кон-
троль за соблюдением асептики. Для исключения гидронефроза и почеч-
ных или пузырных камней может потребоваться цистоскопия и рентгено-
графия мочевых путей, включая пиелографию. Иногда необходимо оце-
нить функциональное состояние почек. Во всех случаях нейрогенной дис-
функции мочевого пузыря желательна консультация уролога, а при мас-
сивных поражениях его роль становится ведущей.
Ниже приводится перечень (сугубо ориентировочный) лечебных меро-
приятий, используемых при двух основных проявлениях нейрогенного пу-
зыря: задержке мочеиспускания и различных формах недержания (импера-
тивные позывы, истинное недержание). При затруднениях опорожнения
мочевого пузыря рекомендуют три основных лечебных блока: 1) повыше-
ние внутрипузырного давления с помощью холиномиметических средств
(карбахолин, ацеклидин), антихолинэстеразных препаратов (прозерин, ка-
лимин), простагландинов, внешнего давления, восстановления рефлектор-
ного сокращения (стимуляция триггерных зон, приливно-отливное дрени-
рование), электрической стимуляции (прямая стимуляция мочевого пузы-
ря, стимуляция корешков или спинного мозга); 2) снижение выходного
сопротивления с помощью сс-адреноблокаторов (празозин), трансуретраль-
ной резекции шейки пузыря с пластикой шейки, наружной сфинктерото-
мии, рассечения полового нерва; 3) прерывистая катетеризация.
Лечение императивных позывов и недержания мочи базируется на
трех основных постулатах: 1) подавление сокращения мочевого пузыря
с помощью антихолинергических препаратов (атропин, скополамин, пла-
тифиллин, трициклические антидепрессанты), детрузитола;препаратов,
обладающих миорелаксантным действием (баклофен, седуксен), антаго-
нистов ионов кальция, ингибиторов простагландинов, бромокриптина,
денервации пузыря, т. е. создания “автономного пузыря”, используя суб-
арахноидальную блокаду, сакральную ризотомию, периферическую де-
нервацию мочевого пузыря; 2) повышение выходного сопротивления с
помощью а-адреномиметических средств, р-адреноблокаторов, электри-
ческой стимуляции мышц тазового дна; 3) приспособление для наружно-
го сбора мочи, прерывистой катетеризации.
Выбор того или иного лечебного приема определяется сугубо индивиду-
ально. Решение о хирургических вмешательствах принимают только с уча-
стием уролога, а иногда и нейрохирурга.